Ділимося публікацією редакції журналу «Приватний лікар», в якій триває розмова, розпочата в №2 / 2020, про перспективи та реалії розвитку української онкологічної служби з Олексієм Ковальовим – доктором медичних наук, професором, експертом Міністерства охорони здоров’я України за фахом «Онкологія». У статті відображено погляд експерта на заходи, які здатні реально вплинути на онкологічну захворюваність і смертність.
ПЛ: Олексій Олексійович, в якому напрямку, на вашу думку, повинна розвиватися онкологія в нашій країні в умовах різко обмежених ресурсів системи охорони здоров’я? Які ми повинні визначити для себе пріоритети розвитку?
А. К.: У 2008 році в журналі «Lancet» була опублікована стаття «Кращі місця в світі, щоб хворіти на рак». Автори проаналізували онкологічну захворюваність і смертність на різних континентах і в різних країнах. Україна в цей аналіз не увійшла. З’ясувалося, що показники виживання дуже відрізняються від держави до держави. Це пояснюється цілою низкою чинників, в тому числі рівнем розвитку системи охорони здоров’я і доступністю спеціалізованої онкологічної допомоги. Відомо, що лікування одного онкологічного пацієнта може коштувати десятки, а то й сотні тисяч доларів – як державі, так і сім’ї пацієнта. Жоден бюджет жодної країни не здатний забезпечити повноцінне лікування всіх онкологічних хворих. Наприклад, вартість курсу нового методу імунотерапії раку – CAR-T-терапії – перевищує півмільйона доларів на одного хворого. Вартість лікування деякими новими унікальними моноклональними антитілами може перевищувати 15 тис. доларів на місяць. Зрозуміло, що різко обмежений бюджет охорони здоров’я України не зможе виділяти такі гроші для лікування онкологічних хворих.
З точки зору економіки, висока вартість лікування не може бути виправдана кількома додатковими місяцями життя пацієнта.
І хоча вилікувати всіх онкологічних хворих не можна, визначеними зусиллями можна запобігти деяким видам раку. Це цілком реально. Йдеться про програми популяційного онкологічного скринінгу, які довели свою високу ефективність у багатьох країнах з відповідальною соціальною політикою та правильно обраними пріоритетами розвитку системи охорони здоров’я.
Сьогодні це єдиний ефективний і економічно виправданий шлях зниження онкологічної захворюваності. Безумовно, необхідно також впроваджувати і сучасні методи терапії раку. Є великі успіхи і в цьому напрямку.
Певними зусиллями можна запобігти деяким видам раку. Йдеться про програми популяційного онкологічного скринінгу.Олексій Олексійович Ковальов
ПЛ: Чи дійсно профілактика раку в нинішніх умовах можлива?
А. К.: Так, первинна та вторинна профілактика раку можлива. Роль системи охорони здоров’я тут дуже висока, хоча реалізація таких програм вимагає великих зусиль. Коли я говорю про популяційний скринінг, я завжди підкреслюю, що відповідальність за ці програми повинні нести держава, охорона здоров’я і сам пацієнт.
Хоча потрібно визнати, що внесок у зниження онкологічної захворюваності з боку служби охорони здоров’я не перевищує 15-20%. Приблизно 25-30% онкологічної захворюваності залежить від генетичних чинників, а на інші 50-60% випадків раку впливає спосіб життя людини.
Це легко довести. Наприклад, ще на початку XX століття рак легені був дуже рідкісною, екзотичною (ми б зараз сказали – орфанною) хворобою. До 1910 року в світі було відомо всього лише 140 історій хвороби раку легені. Сьогодні ми виявляємо 1,4 млн випадків раку легені в рік. Причина відома – після Першої світової війни людство закурило. Курили всі, в тому числі й лікарі. Це вважалося здоровою звичкою. «Мій доктор курить «Кемел!» – з гордістю говорили пацієнти. Пізніше в тих країнах, де були розпочаті успішні антитютюнові кампанії, захворюваність на рак легені стала знижуватися.
Або другий приклад. Коли в XIX столітті 2/3 людства жили в землянках, бараках, темних, сирих і непровітрюваних приміщеннях, основною причиною смертності був туберкульоз. Як тільки в XX столітті людство в буквальному сенсі «вийшло на сонце», стало активно загоряти, навіть в зимовий час, використовувати солярії і опромінювати себе ультрафіолетом, відразу з’явилася злоякісна шкірна меланома, про яку раніше майже ніхто не чув. Протягом декількох десятиліть захворюваність на меланому перевищила 500%. Сьогодні ми добре знаємо, що ультрафіолет є дуже сильним канцерогеном і зловживати їм не можна.
На підвищення захворюваності на рак легені та меланомою вплинув не рівень розвитку охорони здоров’я різних країн, а зміна стилю і способу життя людей. Таких прикладів можна навести безліч.
Кожна людина повинна розуміти відповідальність за своє здоров’я і не перекладати її на плечі охорони здоров’я, ресурси якої в нашій країні і так мізерно малі.Олексій Олексійович Ковальов
ПЛ: Які заходи можуть змінити ситуацію з онкологічною захворюваністю в кращу сторону?
А. К.: Я вже говорив – тільки профілактика та скринінг деяких видів раку дозволять знизити онкологічну захворюваність і смертність. І результати можна буде побачити досить швидко. Весь величезний досвід країн з розвиненою системою охорони здоров’я говорить про це.
Безумовно, за допомогою скринінгу ми не зможемо вплинути на захворюваність усіма видами раку, але деякі можна запобігти. До таких відносяться рак шийки матки, рак прямої та ободової кишки, з деякими застереженнями рак молочної залози і з деяких пір – рак легені.
Для скринінгу раку шийки матки давно і успішно застосовується цитологічний ПАП-тест. Останнім часом цитологічний тест замінюється ВПЛ-тестом (виявлення ДНК онкогенних штамів вірусу папіломи людини за допомогою ПЛР-реакції). Адже сьогодні достовірно відомо, що рак шийки матки в 100% випадків асоційований з ВПЛ.
Метод виявлення вірусної ДНК набагато сучасніший і ефективніший, ніж старий метод, якому вже майже 70 років. Не забувайте – ми живемо в молекулярній постгеномній ері. Природно, змінюються і методи діагностики. Мікроскоп ще не пішов в історію, але методи молекулярної візуалізації (ПЛР, секвенування і багато інших методів) є доступними, вже недорогими та значно більш ефективними. Цей процес не зупинити.
Ще однією важливою особливістю ВПЛ-скринінгу є використання технології Self-sampling (самозабору), за допомогою якої жінка, використовуючи простий тест Qvintip, може в будь-який зручний для неї час в домашніх умовах пройти процедуру самообстеження і відправити тест поштою в будь-яку сертифіковану лабораторію, де проведуть ПЛР-реакцію і виявлять (або не виявлять) ДНК онкогенного вірусу. Це різко підвищує мотивацію жінок для участі в скринінгу, на відміну від відвідування гінекологічної клініки і проведення біопсії шийки матки. Тест Qvintip можна без зусиль використовувати в будь-який віддаленій точці України, де відсутня медична інфраструктура, і таким чином збільшити кількість жінок, що беруть участь у скринінгу.
Колись люди приходили в лікарню, щоб виміряти температуру або артеріальний тиск. Сьогодні це нікому не спадає на думку. Існує величезна кількість медичних лабораторних тестів, які можна використовувати в домашніх умовах. Зрештою, жінка сьогодні дізнається про те, що вона вагітна, не від лікаря в жіночій консультації, а після використання індивідуального тесту, який продається в кожній аптеці. Так само відбувається і з онкологічними скринінговими тестами.
Скринінг повинен бути масовим, охоплювати 75% населення країни, і платити за нього повинна держава, а не окремі люди.Олексій Олексійович Ковальов
Шведський тест для самозабору вагінального слизу для подальшої ПЛР-реакції Qvintip доступний в Україні. Ми його активно використовуємо в Запоріжжі. Але нашу ініціативу, на жаль, не можна назвати популяційним скринінгом. Вона не вплине на загальні показники захворюваності. Повторюся: скринінг повинен бути масовим, охоплювати 75% населення країни, та платити за нього повинна держава, а не окремі люди.
Скринінг колоректального раку історично також показав свою високу ефективність. «Золотим» стандартом скринінгу є колоноскопія, проте використовувати цей метод для масового обстеження населення старше 50 років в Україні не вийде. У нас немає ні потрібної кількості колоноскопів, ні потрібної кількості лікарів-ендоскопістів. До того ж, знову виникає проблема мотивування здорового населення – поки що українці, які досягли 50-річного віку, неохоче погоджуються проходити планову колоноскопію.
Альтернативою колоноскопії є фекальні FOB-тести або FIT-тести. Для популяції людей звичайного, а не високого ризику розвитку колоректального раку, ці тести є ідеальними. Тести дозволяють виявити наявність мізерної кількості гемоглобіну в фекальних масах, якого, як відомо, у здорових людей бути не повинно. Гемоглобін з’являється у хворих з поліпами кишечника, які передують раку. Якщо тест на наявність гемоглобіну виявиться позитивним, людині слід пройти колоноскопію. Якщо буде виявлено поліп кишечника, його видалять, не вдаючись до хірургічної операції. Ризик раку у конкретної людини знизиться до нуля.
FOB-тести в Україні давно доступні, але популяційного скринінгу колоректального раку досі немає. Тому що індивідуальне використання тесту здоровою людиною за особистою ініціативою – це не скринінг. Скринінг повинен бути масовим, популяційним.
Дуже активно останнім часом в деяких країнах починають використовувати скринінг раку легені. Інструментом скринінгу є низькодозова комп’ютерна томографія, яка проводиться без контрастного посилення. Ключове слово – низькодозова. Наголошую – не флюорографія і не рентгенографія грудної клітки. Тільки за допомогою НДКТ можна виявити патологічні утворення у легенях діаметром 1-3 мм і більше. Далеко не всі вони виявляться карциномою in situ або інвазивним раком. Існує діагностичний алгоритм, що робити з такими пацієнтами – спостерігати або проводити активну уточнюючу діагностику. У будь-якому випадку, якщо НДКТ використовувати як інструмент скринінгу раку легені, в Україні різко зменшиться кількість хворих з III-IV стадіями раку.
Ось, на мою думку, чим повинні займатися МОЗ України та НСЗУ, а не фінансувати метод гістероскопії.
Перша частина статті доступна за посиланням.
Матеріал був опублікований у медичному бізнес-журналі «Приватний лікар», №3 (43) липень 2020. Рубрика «Актуальні питання онкології».