Незважаючи на те, що сьогодні медіаефір на 95% заповнений інформацією про пандемію COVID-19, питання медичної допомоги онкологічним пацієнтам не стають від цього менш актуальними. Кількість хворих коронавірусною інфекцією в Україні станом на початок квітня 2020 року – близько 1300 осіб, а кількість онкологічних хворих в країні перевищує 1 мільйон 300 тисяч.
Щороку від раку помирають понад 250 тисяч осіб. Надання доступної та якісної допомоги цим хворим є стратегічно важливим питанням охорони здоров’я. Величезні економічні витрати на лікування і висока смертність онкологічних хворих вимагають продуманої державної стратегії.
Чи можна в наших умовах знизити онкологічну захворюваність і смертність? Редакція журналу «Приватний лікар» продовжує моніторити цю тему. Про перспективи розвитку онкологічної служби в нових українських реаліях розмовляємо з Олексієм Ковальовим – доктором медичних наук, професором, експертом Міністерства охорони здоров’я України зі спеціальності «Онкологія».
Величезні економічні витрати на лікування і висока смертність онкологічних хворих вимагають продуманої державної стратегії.
ПЛ: Яка роль медичної реформи, і чи зможе система охорони здоров’я реально вплинути на онкологічну захворюваність і смертність?
О.К.: Хочеться сподіватися, що в майбутньому реформа дасть свої плоди. Але сьогодні чекати якихось негайних результатів від реформи охорони здоров’я онкологічній службі не слід. Більш того, думаю, що на перших порах ми навіть погіршимо ті показники, яких досягли з дуже великими труднощами, в умовах постійної кризи і обмеженого фінансування нашої служби протягом багатьох десятків років. Лікування хворих в одну мить не покращиться, ресурси охорони здоров’я не збільшаться, а прийдешня криза у зв’язку з COVID-19 взагалі різко вплине на пріоритети розвитку медицини.
І до пандемії онкологічні програми не були у нашої держави в пріоритеті, хоча деякі спроби все ж були.
Мабуть, говорити про «золотий стандарт» персоніфікованого лікування раку поки що передчасно. На сьогоднішній день це більше ідеологія, напрямок, в сторону якого потрібно активно рухатися.Олексій Олексійович Ковальов
Ось приклад. У 2018 році Міністерство охорони здоров’я України видало наказ № 504, в якому сімейним лікарям наказано займатися скринінгом раку передміхурової залози. Але ж такого скринінгу немає ні в одній країні світу! Ніхто не займається популяційним скринінгом раку передміхурової залози на рівні держави. Цей підхід замінено ранньою діагностикою. Це не одне і те ж. Ми не можемо фінансувати цей вид скринінгу. Його реалізація призведе до різкого збільшення захворюваності, виявить окультні, клінічно значущі мікрокарциноми, що вимагатиме величезних додаткових зусиль – проведення біопсій і непотрібних операцій. Все це негативно позначиться на психологічному стані величезної кількості чоловіків. Коротше, рекомендації по скринінгу раку передміхурової залози – груба помилка. Але це ще не все.
У тому ж наказі № 504 МОЗ України відсутні рекомендації по скринінгу раку шийки матки, який є практично у всіх національних програмах, в тому числі й в африканських країнах на південь від Сахари. Це дуже ефективний вид скринінгу. У деяких країнах завдяки ВПЛ-профілактиці та скринінгу рак шийки матки вже кілька років взагалі перестали виявляти. МОЗ України ігнорує всі наші рекомендації по внесенню скринінгу РШМ до наказу № 504.
Зате замість ВПЛ-скринінгу або ПАП-тесту НСЗУ збирається фінансувати такий метод ранньої діагностики, як гістероскопія. Крім того факту, що ні в одній країні світу гістероскопія не відноситься до методів ранньої діагностики та скринінгу, слід ще врахувати, що для реалізації цієї програми необхідно закупити десятки (чи сотні?) тисяч гістероскопів, навчити фахівців і, що дуже важливо, мотивувати здорових жінок приходити на планову гістероскопію! Ви це уявляєте? Я – ні.
Ніяка критика, ніякі дискусії, ніякі листи від онкологічних і гінекологічних асоціацій України не допомагають. Якщо десь в надрах МОЗ було прийнято помилкове рішення, змінити його практично неможливо.
Ось вам приклади, коли в результаті непрофесійного підходу визначаються помилкові пріоритети і марно витрачаються мільйонні суми. Нагадаю – в умовах дефіциту ресурсів системи охорони здоров’я.
Існує велика проблема в питаннях організації служби. Незрозуміло, як приймаються рішення, і хто за помилкові рішення буде відповідати.
Ніяка критика, ніякі дискусії, ніякі листи від онкологічних і гінекологічних асоціацій України не допомагають. Якщо десь в надрах МОЗ було прийнято помилкове рішення, змінити його практично неможливо.Олексій Олексійович Ковальов
ПЛ: Олексій Олексійович, як реалізується в Україні нова парадигма персоналізованого лікування раку, яка в світі на даний момент є «золотим стандартом»?
О.К.: Мабуть, говорити про «золотий стандарт» персоніфікованого лікування раку поки що передчасно. На сьогоднішній день це більше ідеологія, напрямок, в сторону якого потрібно активно рухатися.
Сама ідея персоніфікованої терапії (її ще називають геномною, тейлорною, тераностичною) виходить з того, що біологія пухлини різна у різних хворих. Це називається інтертуморальною гетерогенністю. Але є ще феномен інтратуморальної гетерогенності. Пухлина представлена різними клонами злоякісних клітин, імунними клітинами, клітинами запалення, строми і т.д. Злоякісні клітини солідної пухлини, маючи різну біологію, по-різному відповідатимуть на проведене лікування – в одних клітинах є мутації, що відповідають за резистентність, а в інших немає. Це треба враховувати при плануванні терапії. Більш того, пухлина ще й змінює свою біологію в процесі лікування і під час прогресії.
Ідея необхідності проведення індивідуалізованого (персоніфікованого) лікування очевидна. «Лікувати хворого, а не хворобу»! Сьогодні ми розробляємо стратегію лікування раку, використовуючи в основному молекулярні характеристики пухлини – наявність мутацій онкогенів і генів-супресорів. Але при цьому не враховуємо стан мікрооточення пухлини (її «патофізіом»), який також впливає на еволюцію злоякісного клону і визначає резистентність клітин до терапії. Ми не враховуємо стан макроорганізму, в якому розвивається пухлина. І вже тим більше ми не враховуємо вплив факторів зовнішнього середовища на еволюцію пухлини. А ще древні говорили: «Все пов’язано з усім»!
Сама ідея персоніфікованої терапії виходить з того, що біологія пухлини різна у різних хворих. Ідея необхідності проведення індивідуалізованого (персоніфікованого) лікування очевидна. «Лікувати хворого, а не хворобу»!Олексій Олексійович Ковальов
Думаю, наша помилка в тому, що сьогодні ми занадто багато уваги приділяємо вивченню самої пухлини, хоча пухлина – тільки частина загальної картини, і на її розвиток впливають інші клітини, органи і системи.
Поки що на сьогоднішньому рівні науки врахувати всі чинники, що впливають на виникнення і прогресування пухлини, неможливо. Тому неможливо і повністю реалізувати принцип персоніфікованої медицини.
Для цього потрібен штучний інтелект, який зможе перетворити велику базу даних в практичні терапевтичні можливості. Це нове біологічне розуміння раку! І вирішити проблему можна буде тільки з використанням методів системної біології. Упевнений, що при вивченні канцерогенезу було б важливо застосовувати також закони теорії еволюції, оскільки все в світі розвивається, в тому числі і злоякісна пухлина. Ми ж продовжуємо лікувати хворого без урахування динаміки всього процесу і тому постійно запізнюємося.
Поки теорія «персоніфікованої медицини» на повсякденну практику лікаря-онколога і на його пацієнта не впливає або впливає незначною мірою.
На сьогоднішньому рівні науки врахувати всі чинники, що впливають на виникнення і прогресування пухлини, неможливо. Тому неможливо і повністю реалізувати принцип персоніфікованої медицини. Для цього потрібен штучний інтелект, який зможе перетворити велику базу даних в практичні терапевтичні можливості.Олексій Олексійович Ковальов
ПЛ: Олексій Олексійович, в більш ранніх інтерв’ю нашому журналу ви згадували про співпрацю з Українським компаундинг-центром ХЕМОТЕКА і звертали увагу на те, що це партнерство має цілу низку позитивних моментів. Перш за все – це персоніфікація лікування і зниження вартості лікування при збереженні точності дози лікарських препаратів. Після року, протягом якого ХЕМОТЕКА запустила цілий ряд нових молекул, поліпшила логістику, отримала державне визнання якості продукції та розширила спектр можливостей для лікарів і пацієнтів на сайті chemoteka.com.ua, як ви оцінюєте внесок цього виробника в підвищення якості та доступності лікування онкологічних захворювань в Україні?
О.К.: Компаундинг-центр ХЕМОТЕКА – це унікальний проект на онкологічному ринку України. Ви самі перерахували його переваги. Сьогодні онкологічна громадськість виявилася не зовсім готова до такого рішення. В онкологічних стаціонарах за багато десятків років звикли до старих методів організації лікувального процесу і самостійно готують суміші для комбінованої хіміотерапії. Крім ризику вдихання цитостатиків медичним персоналом в процесі відкриття флаконів і розведення їх вмісту, такий підхід приречений на порушення протоколів лікування. Стандартна доза препарату у флаконі ніколи не відповідає необхідній дозі, розрахованій для хворого: вона або перевищує її, або вимагає додаткового розведення з нового флакона. Очевидні економічні втрати, які несе при цьому або держава, якщо препарати надходять за бюджетними програмами, або пацієнт, якщо препарати для хіміотерапії він купує за свої гроші. До того ж, підвищується ризик трансфузійних реакцій, якщо розчин приготовлений в стінах лікувального закладу.
Стандартна доза препарату у флаконі ніколи не відповідає необхідній дозі, розрахованій для хворого: вона або перевищує її, або вимагає додаткового розведення з нового флакона.Олексій Олексійович Ковальов
Європейські та північноамериканські клініки обов’язково використовують компаундинг. Там навіть не розглядають інші можливості індивідуального підбору дози хіміопрепарату для пацієнта.
Компаундинг – це дуже важлива складова персоніфікованого лікування раку. Не сумніваюся, що організатори охорони здоров’я та онкологічна громадськість оцінять можливості такого інноваційного підходу в онкології.
Продовження читайте в наступному місяці у нас на сайті.
Матеріал був опублікований у медичному бізнес-журналі «Приватний лікар», №3 (43) липень 2020. Рубрика «Актуальні питання онкології».