Несмотря на то, что сегодня медиаэфир на 95% заполнен информацией о пандемии COVID-19, вопросы медицинской помощи онкологическим пациентам не становятся от этого менее актуальными. Количество заболевших коронавирусной инфекцией в Украине по состоянию на начало апреля 2020 года – около 1300 человек, а количество онкологических больных в стране превышает 1 миллион 300 тысяч.
Ежегодно от рака умирают более 250 тысяч человек. Оказание доступной и качественной помощи этим больным является стратегически важным вопросом здравоохранения. Огромные экономические затраты на лечение и высокая смертность онкологических больных требуют продуманной государственной стратегии.
Можно ли в наших условиях снизить онкологическую заболеваемость и смертность? Редакция журнала «Приватний лікар» продолжает мониторить эту тему. О перспективах развития онкологической службы в новых украинских реалиях беседуем с Алексеем Ковалёвым – доктором медицинских наук, профессором, экспертом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Онкология».
Огромные экономические затраты на лечение и высокая смертность онкологических больных требуют продуманной государственной стратегии.
ПЛ: Какова роль медицинской реформы, и сможет ли система здравоохранения реально повлиять на онкологическую заболеваемость и смертность?
А. К.: Хочется надеяться, что в будущем реформа даст свои плоды. Но сегодня ожидать каких-то немедленных результатов от реформы здравоохранения онкологической службе не следует. Более того, думаю, что на первых порах мы даже ухудшим те показатели, которых достигли с очень большим трудом, в условиях постоянного кризиса и ограниченного финансирования нашей службы на протяжении многих десятков лет. Лечение больных в один миг не улучшится, ресурсы здравоохранения не увеличатся, а грядущий кризис в связи с COVID-19 вообще резко повлияет на приоритеты развития медицины.
И до пандемии онкологические программы не были у нашего государства в приоритете, хотя кое-какие попытки все же предпринимались.
Пожалуй, говорить о «золотом стандарте» персонифицированного лечения рака пока еще преждевременно. На сегодняшний день это больше идеология, направление, в сторону которого нужно активно двигаться.Алексей Алексеевич Ковалев
Вот пример. В 2018 году Министерство здравоохранения Украины издало приказ № 504, в котором семейным врачам предписано заниматься скринингом рака предстательной железы. Но ведь такого скрининга нет ни в одной стране мира! Никто не занимается популяционным скринингом рака предстательной железы на уровне государства. Этот подход заменен ранней диагностикой. Это не одно и то же. Мы не можем финансировать этот вид скрининга. Его реализация приведет к резкому увеличению заболеваемости, выявит оккультные, клинически не значимые микрокарциномы, что потребует огромных дополнительных усилий – проведения биопсий и ненужных операций. Все это негативно скажется на психологическом состоянии огромного количества мужчин. Короче, рекомендации по скринингу рака предстательной железы – грубая ошибка. Но это еще не все.
В том же приказе № 504 МЗ Украины отсутствуют рекомендации по скринингу рака шейки матки, который имеется практически во всех национальных программах, в том числе и в африканских странах южнее Сахары. Это очень эффективный вид скрининга. В некоторых странах благодаря ВПЧ-профилактике и скринингу рак шейки матки уже несколько лет вообще перестали выявлять. МЗ Украины игнорирует все наши рекомендации по внесению скрининга РШМ в приказ № 504.
Зато вместо ВПЧ-скрининга или ПАП-теста НСЗУ собирается финансировать такой метод ранней диагностики, как гистероскопия. Помимо того факта, что ни в одной стране мира гистероскопия не относится к методам ранней диагностики и скрининга, следует еще учесть, что для реализации этой программы необходимо закупить десятки (или сотни?) тысяч гистероскопов, обучить специалистов и, что очень важно, мотивировать здоровых женщин приходить на плановую гистероскопию! Вы это представляете? Я – нет.
Никакая критика, никакие дискуссии, никакие письма от онкологических и гинекологических ассоциаций Украины не помогают. Если где-то в недрах МЗ было принято ошибочное решение, изменить его практически невозможно.
Вот вам примеры, когда в результате непрофессионального подхода определяются ошибочные приоритеты и тратятся напрасно миллионные суммы. Напомню – в условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения.
Существует большая проблема в вопросах организации службы. Непонятно, как принимаются решения, и кто за ошибочные решения будет отвечать.
Никакая критика, никакие дискуссии, никакие письма от онкологических и гинекологических ассоциаций Украины не помогают. Если где-то в недрах МЗ было принято ошибочное решение, изменить его практически невозможно.Алексей Алексеевич Ковалев
ПЛ: Алексей Алексеевич, как реализуется в Украине новая парадигма персонализированного лечения рака, которая в мире на данный момент является «золотым стандартом»?
А. К.: Пожалуй, говорить о «золотом стандарте» персонифицированного лечения рака пока еще преждевременно. На сегодняшний день это больше идеология, направление, в сторону которого нужно активно двигаться.
Сама идея персонифицированной терапии (ее еще называют геномной, тейлорной, тераностической) исходит из того, что биология опухоли различна у разных больных. Это называется интертуморальной гетерогенностью. Но есть еще феномен интратуморальной гетерогенности. Опухоль представлена различными клонами злокачественных клеток, иммунными клетками, клетками воспаления, стромы и т.д. Злокачественные клетки солидной опухоли, имея различную биологию, по-разному будут отвечать на проводимое лечение – в одних клетках есть мутации, отвечающие за резистентность, а в других нет. Это надо учитывать при планировании терапии. Более того, опухоль еще и меняет свою биологию в процессе лечения и во время прогрессии.
Идея необходимости проведения индивидуализированного (персонифицированного) лечения очевидна. «Лечить больного, а не болезнь»! Сегодня мы разрабатываем стратегию лечения рака, используя в основном молекулярные характеристики опухоли – наличие мутаций онкогенов и генов-супрессоров. Но при этом не учитываем состояние микроокружения опухоли (ее «патофизиом»), которое также влияет на эволюцию злокачественного клона и определяет резистентность клеток к терапии. Мы не учитываем состояние макроорганизма, в котором развивается опухоль. И уж тем более мы не учитываем влияние факторов внешней среды на эволюцию опухоли. А ведь еще древние говорили: «Всё связано со всем»!
Сама идея персонифицированной терапии исходит из того, что биология опухоли различна у разных больных. Идея необходимости проведения индивидуализированного (персонифицированного) лечения очевидна. «Лечить больного, а не болезнь»!Алексей Алексеевич Ковалев
Думаю, наша ошибка в том, что сегодня мы слишком много внимания уделяем изучению самой опухоли, хотя опухоль – только часть общей картины, и на ее развитие влияют другие клетки, органы и системы.
Пока еще на сегодняшнем уровне науки учесть все факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование опухоли, невозможно. Поэтому невозможно и полностью реализовать принцип персонифицированной медицины.
Для этого нужен искусственный интеллект, который сможет преобразовать большую базу данных в практические терапевтические возможности. Это новое биологическое понимание рака! И решить проблему можно будет только с использованием методов системной биологии. Уверен, что при изучении канцерогенеза было бы важно применять также законы теории эволюции, поскольку все в мире развивается, в том числе и злокачественная опухоль. Мы же продолжаем лечить больного без учета динамики всего процесса и поэтому постоянно запаздываем.
Пока теория «персонифицированной медицины» на повседневную практику врача-онколога и на его пациента не влияет или влияет в небольшой степени.
На сегодняшнем уровне науки учесть все факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование опухоли, невозможно. Поэтому невозможно и полностью реализовать принцип персонифицированной медицины. Для этого нужен искусственный интеллект, который сможет преобразовать большую базу данных в практические терапевтические возможности.Алексей Алексеевич Ковалев
ПЛ: Алексей Алексеевич, в более ранних интервью нашему журналу вы упоминали о сотрудничестве с Украинским компаундинг-центром ХЕМОТЕКА и обращали внимание на то, что это партнерство обладает целым рядом позитивных моментов. Прежде всего – это персонификация лечения и снижение стоимости лечения при сохранении точности дозы лекарственных препаратов. По прошествии года, в течение которого ХЕМОТЕКА запустила целый ряд новых молекул, улучшила логистику, получила государственное признание качества продукции и расширила спектр возможностей для врачей и пациентов на сайте chemoteka.com.ua, как вы оцениваете вклад этого производителя в повышение качества и доступности лечения онкологических заболеваний в Украине?
А. К.: Компаундинг-центр ХЕМОТЕКА – это уникальный проект на онкологическом рынке Украины. Вы сами перечислили его преимущества. Сегодня онкологическая общественность оказалась не совсем готова к такому решению. В онкологических стационарах за много десятков лет привыкли к старым методам организации лечебного процесса и самостоятельно готовят смеси для комбинированной химиотерапии. Кроме риска вдыхания цитостатиков медицинским персоналом в процессе открытия флаконов и разведения их содержимого, такой подход обречен на нарушение протоколов лечения. Стандартная доза препарата во флаконе никогда не соответствует необходимой дозе, рассчитанной для больного: она либо превышает ее, либо требует дополнительного разведения из нового флакона. Очевидны экономические потери, которые несет при этом либо государство, если препараты поступают по бюджетным программам, либо пациент, если препараты для химиотерапии он покупает за свои деньги. К тому же, повышается риск трансфузионных реакций, если раствор приготовлен в стенах лечебного учреждения.
Стандартная доза препарата во флаконе никогда не соответствует необходимой дозе, рассчитанной для больного: она либо превышает ее, либо требует дополнительного разведения из нового флакона.Алексей Алексеевич Ковалев
Европейские и североамериканские клиники обязательно используют компаундинг. Там даже не рассматривают другие возможности индивидуального подбора дозы химиопрепарата для пациента.
Компаундинг – это очень важная составляющая персонифицированного лечения рака. Не сомневаюсь, что организаторы здравоохранения и онкологическая общественность оценят возможности такого инновационного подхода в онкологии.
Продолжение читайте в следующем месяце у нас на сайте.
Материал был опубликован в медицинском бизнес-журнале «Приватний лікар», №3 (43) июль 2020. Рубрика «Актуальные вопросы онкологии».