Онкологічні захворювання складають значиму проблему для системи охорони здоров’я в усьому світі та кожного члена суспільства незалежно від регіону проживання і соціально-економічного рівня. Злоякісні новоутворення є однією з основних причин смерті та інвалідизації населення розвинених, а в останні роки і країн, що розвиваються. На сьогоднішній день 1 з 7 смертей у всьому світі стається від раку – це більше, ніж від ВІЛ/СНІД, туберкульозу та малярії разом узятих. За прогнозами експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, захворюваність на злоякісні новоутворення буде рости, що вимагає своєчасної діагностики та проведення ефективного лікування, спрямованого на підвищення виживання пацієнтів і зниження смертності від даної патології.
З початку XXI століття почався стрімкий темп розвитку онкології: розроблено нове покоління протипухлинних засобів, здатних пригнічувати ріст, проліферацію і життєздатність пухлинних клітин, так звані таргетні препарати; отримала розвиток протипухлинна імунна терапія. Однак, незважаючи на відомі мішені їх дії, відповідь хворого на лікування залишається більшою мірою індивідуальною і непередбачуваною. Це послужило причиною і стимулом до розвитку персоніфікованого (індивідуалізованого, персоналізованого) підходу до лікування пацієнтів, які страждають на онкологічні захворювання.
5-6 вересня 2019 року в м. Запоріжжі відбулася науково-практична конференція «Сучасна онкологія. Медичний форум», організаторами якої виступили Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запорізький обласний клінічний диспансер та Асоціація онкологів України.
В рамках заходу були розглянуті актуальні питання сучасної онкології – онкологічний скринінг в Україні та шляхи його фінансування на рівні держави, лікаря і пацієнта, нові підходи до лікування раку різних локалізацій, ескалаціонна терапія ювенільного раку молочної залози, ад'ювантна терапія меланоми, персоніфікований підхід до лікування пацієнтів, які страждають на онкологічні захворювання. З доповіддю «Елементи сучасної персоніфікованої медицини – підведення підсумків» виступив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти Олексій Олексійович Ковальов.
В кожному конкретному випадку необхідно зробити правильний вибір – на користь персоніфікованого підходу або лікування з сучасного стандарту.
На початку свого виступу професор підкреслив, що погляд на терапію раку за останні роки зазнав кардинальних змін. На зорі онкології використовувався емпіричний підхід до лікування пацієнтів, заснований на клінічному досвіді. Потім почав застосовуватися диференційований підхід – терапія, заснована на виявленні одного інтелектуального маркера: експресії білків у клітині або мутації (ампліфікації) одного гена або групи генів (ПЛР, FISH, CISH). На сьогоднішній день пріоритетним напрямком в онкології є персоніфікований підхід. Він заснований на повному молекулярному профілювання і виявленні всіх індивідуальних мутацій-драйверів – секвенування нового покоління.
Як говорив W. Osler: «Перевага досвіду не в тому, щоб лікувати як усі, а в тому, щоб лікувати мудро...» Тому в кожному конкретному випадку необхідно зробити правильний вибір – на користь персоніфікованого підходу або лікування за сучасним стандартом. Так, наприклад, при недрібноклітинному раку легені, аденокарциномі, мутованому рецептору епідермального фактору росту EGFR, низькій експресії PD-L1 в якості терапії першої лінії сучасний стандарт рекомендує хіміотерапію або хіміотерапію в поєднанні з анти-PD-L1-лікуванням. Персоніфікований підхід передбачає застосування анти-EGFR-терапії, що має високий рівень доказовості. І в даній ситуації перевагу слід віддати саме персоніфікованого підходу.
При недрібноклітинному раку легені, аденокарциномі, мутованому рецептору епідермального фактору росту EGFR2, низькою експресією PD-L1 в якості терапії першої лінії слід вибрати лікування, запропоноване сучасними стандартами – хіміотерапію або хіміотерапію в поєднанні з анти-PD-L1-лікування. Тоді як персоніфікований підхід рекомендує використовувати анти-EGFR-терапію, що має низький рівень доказовості (IIB) в лікуванні даного виду пухлини.
Далі доповідач запропонував розглянути третю лінію терапії при недрібноклітинному раку легені, аденокарциномі, мутованому рецептору епідермального фактору росту EGFR2, низькою експресією PD-L1. Він зазначив, що за сучасними стандартами слід призначати хіміотерапію 3-й лінії, проте, як свідчить багаторічний власний досвід і персоніфікований підхід, переважно використовувати анти-EGFR-терапію.
При недрібноклітинному раку легені НМРЛ, аденокарциномі, мутованому рецептору епідермального фактору росту EGFR2, низькою експресією PD-L1, знайдених невідомих мутаціях, які не мають клінічних доказів, персоніфікований підхід пропонує таргетну терапію. Однак не варто ризикувати, і в якості терапії третьої лінії слід вибрати хіміотерапію 3-й лінії або використовувати симптоматичне лікування, що рекомендовано сучасними стандартами.
Таким чином, лікування онкологічних захворювань на підставі персоніфікованого підходу або терапії за стандартом – досить складний вибір, що вимагає від лікаря зваженого і обґрунтованого рішення.
Крім вибору терапії на виживаність пацієнтів впливають такі фактори, як стадія TMN, вік хворого, біологія пухлини і доза препаратів. Доведено, що зниження дози цитостатиків призводить до вираженого погіршення результатів лікування: зниження дози на 20% від запланованої погіршує результати ад'ювантної терапії на 50%. Також в дослідженнях було встановлено, що пацієнти, які отримували дозу цитостатиків менше 65% від запланованої, мають виживання, аналогічне хворим без ад'ювантної терапії (Bonadonna G. et al., 1995). Тому для отримання ефекту від лікування слід орієнтуватися на таке поняття, як відносна інтенсивність дози (relative dose intensity – RDI). Вона виражається у відсотках і обчислюється діленням введеної дози в інтервал часу на заплановану дозу в інтервал часу для кожного препарату (Hrynluk W. et al., 1998). Для ефективної терапії RDI повинна бути не менше 85%. Однак при цьому слід враховувати, щоб доза хіміотерапевтичного препарату була не тільки максимально ефективною, а й безпечною для пацієнта.
Такий підхід до лікування пацієнта дозволяє створити найбільш ефективний для конкретного виду пухлини комплекс хіміотерапії, застосувати протипухлинні засоби в чітко запланованому дозуванні, уникнути важких побічних ефектів для організму пацієнта і зменшити вартість лікування.
В даний час в нашій країні почав працювати Центр персоналізованої фармації «Хемотека» – перший в Україні компаундинг-центр, що спеціалізується на виготовленні високоякісних лікарських засобів, що враховує всі індивідуальні потреби пацієнта. Виробничі потужності Центру персоналізованої фармації «Хемотека» створені відповідно до міжнародних норм і стандартів GPP, що гарантує високу якість і безпеку виготовлених препаратів.
Лікар індивідуально підбирає дозу пацієнтові, враховуючи ваго-ростовий показник пацієнта, вік, анамнез, супутні захворювання, індивідуальну переносимість, і виписує рецепт в онлайн-режимі. У лабораторії «Хемотека» препарат виготовляють з високоякісних протипухлинних субстанцій, в уже готовій для введення формі. Потім, дотримуючись всіх необхідних вимог до транспортування і зберігання, його доставляють у клініку. Такий підхід до лікування пацієнта дозволяє створити найбільш ефективний для конкретного виду пухлини комплекс хіміотерапії, застосувати протипухлинні засоби в чітко запланованому дозуванні, уникнути важких побічних ефектів для організму пацієнта і зменшити вартість лікування.
Потім професор підвів підсумки конференції, зазначивши ефективність ранньої діагностики та необхідність проведення скринінгів, що дозволяють зменшити захворюваність і смертність населення. Він підкреслив, що для скринінгу слід застосовувати прості неінвазивні тести, тоді як громіздкі, надскладні і дорогі можуть бути використані для уточнення діагнозу. Безсумнівно, що фінансування скринінгу повинно вирішуватися на рівні держави і закріплюватися законодавчо, однак, на жаль, у зв’язку з браком коштів у бюджеті країни рішення цього питання відкладається. Одним з варіантів може бути запропонований «ПриватБанком» експеримент, що полягає в тому, що кожна людина здійснює щомісячний страховий платіж в 20 грн, а потім використовує його «за призначенням»: або для лікування при втраті працездатності, або на проведення скринінгу.
Далі доповідач акцентував увагу присутніх на протипухлинних препаратах, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я, підкресливши, що в даний час у списку ВООЗ для лікування метастатичної меланоми з’явився пембролізумаб.
Що стосується ескалаціонної терапії при ювенільному раку молочної залози, то хворі з позитивними рецепторами естрогенів повинні отримувати хіміотерапію тільки при наявності вісцеральних кризів. В інших випадках повинна застосовуватися гормональна терапія 1, 2 і 3-й лінії. Ескалація терапії здійснюється за рахунок інгібіторів циклінів, еверолімусу, фазлодекса, при цьому найбільш ефективною визнана комбінація препаратів, що є інгібіторами циклінів і нестероїдних інгібіторів ароматази.
При меланомі імунотерапія в ад'ювантному режимі інтерферонами, інтерлейкіну неприпустима, оскільки викликає прогресування пухлини. Терапія меланоми здійснюється в залежності від стадії захворювання, з обов’язковим застосуванням хірургічного лікування. В даний час воно проводиться без госпіталізації пацієнта, в амбулаторних умовах і під місцевою анестезією.
Ще однією проблемою є діагностика сигнального лімфатичного вузла. Для його виявлення можуть бути використані два методи: один – з використанням радіоізотопного технецію, інший – із застосуванням індоціаніну зеленого. Перший спосіб практично не застосовується через високу вартість дослідження, необхідність створення особливого режиму в операційній і небажання морфологів і патологоанатомів працювати з радіоактивним матеріалом. У свою чергу, індоціанін зелений, незважаючи на зручність застосування, за два роки свого існування на фармацевтичному ринку так і не отримав офіційної реєстрації в Україні. Відносно новим методом є використання феромагнетиків для визначення сигнального лімфатичного вузла, що вводяться пара- або інтратуморально, проте через дуже високу вартість дослідження в нашій країні його застосування неможливе. Необхідно розвивати свою власну порошкову металургію, а ферромагнетики, які використовуються в інших сферах, перетворити в медичні препарати.
На закінчення свого виступу доповідач ще раз наголосив на важливості персоніфікованого підходу в онкології і неоціненну роль в цьому лабораторії «Хемотека», що відкриває жителям України унікальні можливості безпечного і ефективного персоналізованого лікування.