Онкологические заболевания представляют собой значимую проблему для системы здравоохранения во всем мире и каждого члена общества вне зависимости от региона проживания и социально-экономического уровня. Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. На сегодняшний день 1 из 7 смертей во всем мире происходит от рака – это больше, чем от ВИЧ/СПИД, туберкулеза и малярии вместе взятых. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость злокачественными новообразованиями будет расти, что требует своевременной диагностики и проведения эффективного лечения, направленного на повышение выживаемости пациентов и снижение смертности от данной патологии.
С начала XXI века отмечается стремительный темп развития онкологии: разработано новое поколение противоопухолевых средств, способных подавлять рост, пролиферацию и жизнеспособность опухолевых клеток, так называемые таргетные препараты; получила развитие противоопухолевая иммунная терапия. Однако, несмотря на известные мишени их воздействия, ответ больного на лечение остается в большей степени индивидуальным и непредсказуемым. Это послужило причиной и стимулом к развитию персонифицированного (индивидуализированного, персонализированного) подхода к лечению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.
5-6 сентября 2019 года в г. Запорожье состоялась научно-практическая конференция «Современная онкология. Медицинский форум», организаторами которой выступили Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожский областной клинический диспансер и Ассоциация онкологов Украины.
В рамках мероприятия были рассмотрены актуальные вопросы современной онкологии – онкологический скрининг в Украине и пути его финансирования на уровне государства, врача и пациента, новые подходы к лечению рака различных локализаций, эскалационная терапия ювенильного рака молочной железы, адъювантная терапия меланомы, персонифицированный подход к лечению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. С докладом «Элементы современной персонифицированной медицины – подведение итогов» выступил доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования Алексей Алексеевич Ковалев.
В каждом конкретном случае необходимо сделать правильный выбор – в пользу персонифицированного подхода или лечения по современному стандарту.
В начале своего выступления профессор подчеркнул, что взгляд на терапию рака за последние годы претерпел кардинальные изменения. На заре онкологии использовался эмпирический подход к лечению пациентов, основанный на клиническом опыте. Затем начал применяться дифференцированный подход – терапия, основанная на выявлении одного предиктивного маркера: экспрессии белков в клетке либо мутации (амплификации) одного гена или группы генов (ПЦР, FISH, CISH). На сегодняшний день приоритетным направлением в онкологии является персонифицированный подход. Он основан на полном молекулярном профилировании и выявлении всех индивидуальных мутаций-драйверов – секвенирование нового поколения.
Как говорил W. Osler: «Преимущество опыта не в том, чтобы лечить как все, а в том, чтобы лечить мудро…» Поэтому в каждом конкретном случае необходимо сделать правильный выбор – в пользу персонифицированного подхода или лечения по современному стандарту. Так, например, при немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR, низкой экспрессии PD-L1 в качестве терапии первой линии современный стандарт рекомендует химиотерапию или химиотерапию в сочетании с анти-PD-L1-лечением. Персонифицированный подход предполагает применение анти-EGFR-терапии, имеющей высокий уровень доказательности. И в данной ситуации предпочтение следует отдать именно персонифицированному подходу.
При немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии PD-L1 в качестве терапии первой линии следует выбрать лечение, предложенное современными стандартами – химиотерапию или химиотерапию в сочетании с антиPD-L1-лечением. Тогда как персонифицированный подход рекомендует использовать анти-EGFR-терапию, имеющую низкий уровень доказательности (IIB) в лечении данного вида опухоли.
Далее докладчик предложил рассмотреть третью линию терапии при немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии PD-L1. Он отметил, что по современным стандартам следует назначать химиотерапию 3-й линии, однако, как свидетельствует многолетний собственный опыт и персонифицированный подход, предпочтительно использовать анти-EGFR-терапию.
При немелкоклеточном раке легкого НМРЛ, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии PD-L1, найденных неизвестных мутациях, не имеющих клинических доказательств, персонифицированный подход предлагает таргетную терапию. Однако не стоит рисковать, и в качестве терапии третьей линии следует выбрать химиотерапию 3-й линии или использовать симптоматическое лечение, что рекомендовано современными стандартами.
Таким образом, лечение онкологических заболеваний на основании персонифицированного подхода или терапии по стандарту – достаточно сложный выбор, требующий от лечащего врача взвешенного и обоснованного решения.
Кроме выбора терапии на выживаемость пациентов оказывают влияние такие факторы, как стадия TMN, возраст больного, биология опухоли и доза препаратов. Доказано, что снижение дозы цитостатиков приводит к выраженному ухудшению результатов лечения: снижение дозы на 20 % от запланированной ухудшает результаты адъювантной терапии на 50 %. Также в исследованиях было установлено, что пациенты, получавшие дозу цитостатиков менее 65 % от запланированной, имеют выживание, аналогичное больным без адъювантной терапии (Bonadonna G. et al., 1995). Поэтому для получения эффекта от лечения следует ориентироваться на такое понятие, как относительная интенсивность дозы (relative dose intensity – RDI). Она выражается в процентах и вычисляется делением введенной дозы в интервал времени на запланированную дозу в интервал времени для каждого препарата (Hrynluk W. et al., 1998). Для эффективной терапии RDI должна быть не менее 85 %. Однако при этом следует учитывать, чтобы доза химиотерапевтического препарата была не только максимально эффективной, но и безопасной для пациента.
Такой подход к лечению пациента позволяет создать наиболее эффективный для конкретного вида опухоли комплекс химиотерапии, применить противоопухолевые средства в четко запланированной дозировке, избежать тяжелых побочных эффектов для организма пациента и уменьшить стоимость лечения.
В настоящее время в нашей стране начал работать Центр персонализированной фармации «Хемотека» – первый в Украине компаундинг-центр, специализирующийся на изготовлении высококачественных лекарственных средств, учитывающий все индивидуальные потребности пациента. Производственные мощности Центра персонализированной фармации «Хемотека» созданы в соответствии с международными нормами и стандартами GPP, что гарантирует высокое качество и безопасность изготавливаемых препаратов.
Врач индивидуально подбирает дозу пациенту, учитывая весо-ростовой показатель пациента, возраст, анамнез, сопутствующие заболевания, индивидуальную переносимость, и выписывает рецепт в онлайн-режиме. В лаборатории «Хемотека» препарат изготавливают из высококачественных противоопухолевых субстанций, в уже готовой для введения форме. Затем, соблюдая все необходимые требования к транспортировке и хранению, его доставляют в клинику. Такой подход к лечению пациента позволяет создать наиболее эффективный для конкретного вида опухоли комплекс химиотерапии, применить противоопухолевые средства в четко запланированной дозировке, избежать тяжелых побочных эффектов для организма пациента и уменьшить стоимость лечения.
Затем профессор подвел итоги прошедшей конференции, отметив эффективность ранней диагностики и необходимость проведения скринингов, позволяющих уменьшить заболеваемость и смертность населения. Он подчеркнул, что для скрининга следует применять простые неинвазивные тесты, тогда как громоздкие, сверхсложные и дорогостоящие могут быть использованы для уточнения диагноза. Несомненно, что финансирование скрининга должно решаться на уровне государства и закрепляться законодательно, однако, к сожалению, в связи с нехваткой средств в бюджете страны решение этого вопроса откладывается. Одним из вариантов может быть предложенный «ПриватБанком» эксперимент, заключающийся в том, что каждый человек осуществляет ежемесячный страховой платеж в 20 грн, а затем использует его «по назначению»: либо для лечения при потере трудоспособности, либо на проведение скрининга.
Далее докладчик акцентировал внимание присутствующих на противоопухолевых препаратах, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения, подчеркнув, что в настоящее время в списке ВОЗ для лечения метастатической меланомы появился пембролизумаб.
Что касается эскалационной терапии при ювенильном раке молочной железы, то больные с позитивными рецепторами эстрогенов должны получать химиотерапию только при наличии висцеральных кризов. В остальных случаях должна применяться гормональная терапия 1, 2 и 3-й линии. Эскалация терапии осуществляется за счет ингибиторов циклинов, эверолимуса, фазлодекса, при этом наиболее эффективной признана комбинация препаратов, являющихся ингибиторами циклинов и нестероидных ингибиторов ароматазы.
При меланоме иммунотерапия в адъювантном режиме интерферонами, интерлейкинами недопустима, поскольку вызывает прогрессирование опухоли. Терапия меланомы осуществляется в зависимости от стадии заболевания, с обязательным применением хирургического лечения. В настоящее время оно проводится без госпитализации пациента, в амбулаторных условиях и под местной анестезией.
Еще одной проблемой является диагностика сигнального лимфатического узла. Для его выявления могут быть использованы два метода: один – с использованием радиоизотопного технеция, другой – с применением индоцианина зеленого. Первый способ практически не применяется из-за высокой стоимости исследования, необходимости создания особого режима в операционной и нежелания морфологов и патологоанатомов работать с радиоактивным материалом. В свою очередь, индоцианин зеленый, несмотря на удобство применения, за два года своего существования на фармацевтическом рынке так и не получил официальной регистрации в Украине. Относительно новым методом является использование ферромагнетиков для определения сигнального лимфатического узла, вводимых пара- или интратуморально, однако из-за очень высокой стоимости исследования в нашей стране его применение невозможно. Необходимо развивать свою собственную порошковую металлургию, а ферромагнетики, используемые в других сферах, превратить в медицинские препараты.
В заключение своего выступления докладчик еще раз подчеркнул важность персонифицированного подхода в онкологии и неоценимую роль в этом лаборатории «Хемотека», открывающей жителям Украины уникальные возможности безопасного и эффективного персонализированного лечения.