Резюме. В статье представлен клинический опыт применения гистидин-триптофан-кетоглутаратного (ГТК) кардиоплегического раствора во время операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
Исследование охватывает 140 пациентов с ишемической болезнью сердца и врожденными и приобретенными пороками сердца.
Однократное антеградное введение ГТК-раствора (10 мл/кг, +8–10 °C) обеспечивало стабильную кардиоплегическую защиту миокарда до 180 минут, что позволяло выполнять длительные и технически сложные реконструктивные вмешательства без повторных инъекций.
В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности после снятия аортального зажима происходило самостоятельно или с минимальной электростимуляцией. После завершения искусственного кровообращения отмечалась гемодинамическая стабильность с низкой потребностью в инотропной поддержке, что свидетельствует о сохраненной сократительной функции миокарда.
Послеоперационный мониторинг не выявил клинически значимых ишемических изменений на ЭКГ; динамика тропонина I соответствовала ожидаемой для кардиохирургических вмешательств с ИК. Эхокардиография подтвердила сохранение или быстрое восстановление фракции выброса левого желудочка.
Полученные результаты демонстрируют, что ГТК-раствор обеспечивает надежную, воспроизводимую и клинически предсказуемую защиту миокарда при длительных операциях на сердце, сочетая эффективность, простоту применения и стабильные послеоперационные результаты.
Статья. Актуальность защиты миокарда во время операций на открытом сердце остается одной из центральных тем в современной кардиохирургии. Кардиоплегия — это не просто остановка сердца, а стратегия сохранения жизнеспособности клеток в условиях ишемии (отсутствия кровотока).
Кардиоплегия и защита миокарда в условиях хирургической ишемии
В мировой практике на сегодняшний день наиболее часто применяется кристаллоидная или кровяная кардиоплегия. Кристаллоидная кардиоплегия (внутриклеточная и внеклеточная) — это синтетические растворы с высоким содержанием калия для быстрой остановки сердца. Их актуальность обусловлена возможностью однократного введения, что обеспечивает защиту миокарда до 180 мин. Это идеально для сложных реконструкций клапанов или врожденных пороков сердца, где хирургу требуется длительное время без прерывания на повторные инъекции.
Кровяная кардиоплегия заключается в использовании собственной крови пациента, смешанной с калиевым концентратом в пропорции (обычно 4 : 1). Это актуально тем, что кровь обеспечивает лучшую доставку кислорода и обладает природными буферными свойствами. Такой подход позволяет лучше поддерживать метаболизм миокарда во время длительных операций (например, при аортокоронарном шунтировании). Кровяная кардиоплегия может быть холодной, теплой или комбинированной.
Существует два основных пути применения кардиоплегических растворов — для остановки сердечной мышцы во время операции и для защиты органов при трансплантации, что используется для консервации донорского сердца, почек, печени и легких. Это необходимо для сохранения их жизнеспособности во время транспортировки и перед пересадкой.
Однако проблема ишемического повреждения миокарда при выполнении основного этапа кардиохирургических операций еще далека от окончательного решения. Ведь в настоящее время каждая методика имеет как положительные, так и отрицательные последствия в виде интраоперационного инфаркта миокарда — от 2 до 7,5% случаев, острой сердечной недостаточности — от 2,7 до 51,2%, острых нарушений сердечного ритма — от 20 до 64%.
В настоящее время совершенствование методик защиты миокарда рассматривается в аспекте разработки наиболее оптимальных методик полной или частичной остановки активности сердечной деятельности и применения новых растворов для кардиоплегической защиты миокарда. Они могут кардинально отличаться по концентрации и балансу электролитов, буферному составу и растворителю (на основе аутокрови, других растворителей). В Украине активно внедряется в практику гистидин-триптофан-кетоглутаровый (ГТК) раствор производства отечественного центра персонализированной фармации «Хемотека», в частности на базе ГНП «Институт сердца МЗ Украины», где накоплен значительный собственный клинический опыт его применения. ГТК-раствор демонстрирует перспективные результаты в использовании и обеспечивает эффективную защиту сердца продолжительностью от 180 мин после однократного введения. ГТК-раствор более доступен и дешевле других средств, что особенно важно во время войны.
«Хемотека» — центр персонализированной фармации, специализирующийся как на производстве лекарственных средств для клинического применения, так и на изготовлении инфузионных и специализированных растворов. Высокие международные стандарты к деятельности компаундинг-центров, в частности европейского уровня, сформировались как ответ на необходимость обеспечения максимальной безопасности пациентов в клинических ситуациях с повышенным риском, включая кардиохирургические вмешательства. В этой категории пациентов даже незначительные фармакотехнологические отклонения могут иметь критические последствия с учетом тяжелого исходного состояния, сопутствующей патологии и ограниченных компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы. Именно поэтому контроль качества лекарственных средств, применяемых в периоперационном и интенсивном периодах, является фундаментальным элементом современной кардиохирургической практики. Соблюдение таких подходов реализуется, в частности, в деятельности Центра персонализированной фармации «Хемотека», где процессы изготовления лекарственных средств базируются на принципах многоуровневого контроля качества и соответствия международным требованиям. Особую сложность представляют препараты с нестабильными физико-химическими свойствами, в частности термолабильностью, гигроскопичностью и склонностью к гидролитическому распаду, что обусловливает необходимость контроля на всех этапах их приготовления и применения.
В отличие от промышленного серийного производства, индивидуальное рецептурное изготовление лекарственных средств в рамках компаундинга не может осуществляться по унифицированным стандартным технологическим алгоритмам. Каждый препарат требует персонализированного подхода с учетом клинического состояния кардиохирургического пациента, типа оперативного вмешательства, продолжительности искусственного кровообращения и фармакотехнологических характеристик активных субстанций. В этом контексте ключевую роль играют квалификация провизора-изготовителя и функционирование структурированной системы управления качеством, внедренной в Центре персонализированной фармации «Хемотека», обеспечивающей прослеживаемость процессов, воспроизводимость результатов и соответствие международным стандартам. Сертификация системы управления качеством в соответствии со стандартом ISO 9001:2015 подтверждает применение процессного подхода, ориентированного на минимизацию фармакотерапевтических рисков и повышение безопасности лечения, что имеет принципиальное значение для кардиохирургии и смежных отраслей высокорисковой медицины.
Производственный подход «Хемотеки» предусматривает гибкое и персонализированное изготовление средств с учетом клинических потребностей конкретных лечебных учреждений. Это позволяет адаптировать состав и параметры продуктов к требованиям современной медицинской практики и повышать эффективность терапевтических решений.
ГТК-раствор («Хемотека») является примером такого подхода: его применение направлено на обеспечение надежного и длительного кардиопротекторного эффекта во время кардиохирургических вмешательств. ГТК-раствор способствует эффективной защите миокарда в условиях ишемии, поддерживает метаболическое равновесие клеток и снижает риск ишемически-реперфузионного повреждения, что имеет ключевое значение для сохранения функции сердца. Использование ГТК-раствора также соответствует современным подходам к персонализированной медицине и интегрируется в клиническую практику с учетом индивидуальных потребностей пациентов.
Для дополнительного подтверждения преимуществ ГТК-раствора на базе ГНП «Институт сердца МЗ Украины» было проведено исследование, в котором оценивали эффективность его применения во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. В то же время следует отметить, что данный раствор уже длительное время используется в клинической практике данного медицинского учреждения как стандартный компонент кардиопротекции. Накопленный многолетний собственный опыт его применения и выводы специалистов Института сердца подтверждают клиническую эффективность, безопасность и прогнозируемость результатов у пациентов различных категорий. Последовательное использование ГТК-раствора способствует формированию стабильных положительных клинических исходов при кардиохирургических вмешательствах.
Материалы и методы исследования
В исследование вошли 140 пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца, которым на базе ГНП «Институт сердца МЗ Украины» в условиях искусственного кровообращения были выполнены операции на открытом сердце. Возраст участников колебался от 54 до 76 лет (в среднем — 67,96±1,51 года). Средняя масса тела составляла 86,50±1,44 кг (от 67 до 102 кг). Анестезиологическое обеспечение выполнялось на основе севофлурана (1,5–2,5 МАК) и раствора фентанила (15–25 мкг/кг на весь период оперативного вмешательства). Релаксация обеспечивалась пипекурония бромидом. Искусственное кровообращение проводилось в условиях умеренной гипотермии (центральная температура составляла +27–30 ºС).
Производительность аппарата искусственного кровообращения в периоде перфузии составляла 2,5 л/мин/м². Искусственная электрическая фибрилляция сердца осуществлялась с помощью аппарата переменного тока (Shtocer, Германия).
Объемная доза введенного кардиоплегического раствора составляла 10 мл/кг массы тела. Раствор был охлажден до температуры +8–10 ºС и вводился антеградно в корень аорты под давлением 30–40 мм рт. ст.
Для оценки эффективности защиты миокарда анализировали следующие показатели:
- характер восстановления сердечной деятельности;
- дозы симпатомиметиков, применявшихся для коррекции нарушений системной гемодинамики;
- наличие ишемических изменений на электрокардиографии (ЭКГ);
- динамику роста показателей кардиоспецифического фермента тропонина I;
- данные послеоперационной эхокардиографии.
Анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с использованием прикладных программ Excel 2007 и Statistica 6.0.
Результаты исследования и обсуждение
На базе Института сердца были прооперированы 140 пациентов с врожденными/приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца, у которых оперативные вмешательства выполнялись в условиях искусственного кровообращения с применением кардиоплегического ГТК-раствора. Применение ГТК-раствора позволило достичь ряда положительных клинических результатов:
- Восстановление сердечной деятельности. У подавляющего большинства пациентов восстановление сердечной деятельности после снятия аортального зажима происходило самостоятельно или с минимальной электрической стимуляцией, что свидетельствует об адекватном уровне защиты миокарда в условиях длительной ишемии. Необходимость в длительной искусственной электрокардиостимуляции носила единичный характер и не была связана с признаками тяжелого ишемического повреждения миокарда.
- Гемодинамическая стабильность. После завершения искусственного кровообращения у большинства пациентов отмечалась удовлетворительная системная гемодинамика, что подтверждалось низкой потребностью в симпатомиметической поддержке. Дозы инотропных препаратов были умеренными и соответствовали стандартным показателям для данной категории больных, что свидетельствует о сохраненной сократительной функции миокарда после ишемического периода.
- Электрокардиографические и биохимические показатели. Анализ ЭКГ-данных в послеоперационном периоде не выявил клинически значимых ишемических изменений, которые бы свидетельствовали о развитии интраоперационного инфаркта миокарда. Динамика уровня тропонина I характеризовалась умеренным транзиторным повышением, типичным для кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения, без признаков массивного некроза кардиомиоцитов.
- Эхокардиографическая оценка. По данным послеоперационной эхокардиографии у большинства пациентов отмечались сохранение или быстрое восстановление фракции выброса левого желудочка, отсутствие выраженной глобальной или сегментарной дисфункции миокарда, что подтверждает эффективность кардиоплегической защиты.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение ГТК-раствора обеспечивало надежную и прогнозируемую защиту миокарда во время операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Однократное введение ГТК-раствора позволяло поддерживать электрическую и метаболическую тишину миокарда в течение длительного периода ишемии, что является критически важным при сложных и длительных реконструктивных вмешательствах.
Механизм действия ГТК-раствора сочетает следующие эффекты:
- действенную буферизацию внутриклеточного ацидоза (гистидин);
- стабилизацию клеточных мембран (триптофан);
- поддержку энергетического метаболизма (кетоглутар).
Это создает благоприятные условия для сохранения жизнеспособности кардиомиоцитов в период ишемии и ранней реперфузии.
Собственные клинические наблюдения, а также опыт коллег свидетельствуют, что применение ГТК-раствора особенно целесообразно в случаях длительного периода ишемии и сложных реконструктивных вмешательств, а также у пациентов с повышенным операционным риском, где устойчивость кардиоплегического эффекта имеет решающее значение. Кроме того, важным преимуществом ГТК-раствора является возможность его широкого внедрения в условиях ограниченных ресурсов, в частности во время военного положения. Это делает его клинически и экономически целесообразной альтернативой импортным кардиоплегическим растворам.
ГТК-раствор производства ЦПФ «Хемотека» является эффективным и безопасным средством кардиоплегической защиты при операциях на сердце.
Выводы
Таким образом, на основе полученных результатов и собственного практического опыта можно утверждать, что ГТК-раствор является эффективным и безопасным средством кардиоплегической защиты при операциях на сердце. Его применение обеспечивает благоприятное течение раннего послеоперационного периода и снижение риска ишемического повреждения миокарда. Доступные клинические данные свидетельствуют о надежной кардиопротекции в условиях длительной ишемии и восстановлении адекватной функции сердца после снятия аортального зажима. С учетом клинической эффективности, стабильности результатов и доступности ГТК-раствор может быть рекомендован для более широкого внедрения в практику кардиохирургических вмешательств, в том числе в условиях повышенного операционного риска.