Доктор медичних наук, професор Олексій Ковальов – завідувач кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти та експерт Міністерства охорони здоров’я України за фахом «Онкологія» – вважає головним завданням системи організації онкологічної допомоги населенню України розвиток методів профілактики та ранньої діагностики раку. Бесіда редакції ПЛ з професором Олексієм Ковальовим присвячена темі онкологічного скринінгу.
ПЛ: Олексій Олексійович, які загальні тенденції розвитку онкології в світі?
О.К.: Давно відомо, що захворюваність і смертність від раку залежать від географії та сильно відрізняються від континенту до континенту і від країни до країни.
В першу чергу це пов’язано з доступністю методів протипухлинного лікування. 90% смертей від раку відбуваються в країнах, що розвиваються.
Залежно від рівня економічного розвитку експерти ВООЗ розрізняють країни з низьким, середнім і високим рівнем ресурсів охорони здоров’я. Природно, онкологічні пріоритети в цих країнах різні.
В Україні ресурси обмежені за кількістю, якістю та доступністю, існують проблеми з розподілом ресурсів, проблеми з організацією онкологічної допомоги і проблеми з правильним вибором напрямків розвитку онкологічної служби.
Вартість терапії раку постійно зростає і, мабуть, буде підвищуватися й надалі.
Наприклад, вартість лікування одного онкологічного пацієнта в місяць сучасними препаратами вже сягає 10 тис. доларів, а загальна ціна за лікування в складних випадках може перевищити сотні тисяч.
Згідно з рекомендаціями експертів ВООЗ, чим більш обмежені наявні ресурси охорони здоров’я, тим більше повинен бути зроблений акцент на ранній діагностиці, амбулаторному лікуванні та короткочасній терапії.
Розвиток високотехнологічних методів лікування раку в таких країнах має відбуватися паралельно з програмами державного стимулювання профілактики та ранньої, доклінічної діагностики.
Це називається онкологічним скринінгом.
ПЛ: Що таке онкологічний скринінг – двома словами, і які його цілі?
О.К.: Онкологічним скринінгом називається комплекс профілактичних діагностичних заходів по виявленню передпухлинної патології або ранніх стадій раку. Скринінг може бути індивідуальним або популяційним (в масштабах окремого регіону або країни в цілому). Для конкретної людини мета скринінгу – зниження індивідуального ризику захворіти на рак. Кінцева мета популяційного скринінгу – зниження онкологічної захворюваності та смертності в цілому, на рівні всього населення. У країнах з розвиненою системою охорони здоров’я програми скринінгу є основним пріоритетом громадського здоров’я.
Кінцева мета популяційного скринінгу – зниження онкологічної захворюваності та смертності в цілому, на рівні всього населення.Олексій Ковальов
ПЛ: Чи є перспективи онкологічного скринінгу в Україні?
О.К.: Слід визнати, що існуюча модель системи охорони здоров’я в нашій країні дійсно до останнього часу не могла забезпечити організацію державного скринінгу ні для однієї локалізації раку. Сьогодні, після довгих розмов, ми нарешті перейшли в практичну площину реалізації онкологічного скринінгу в Україні.
Це стало можливим завдяки новій ініціативі «Європейська модель українського скринінгу», яку вже підтримали не тільки онкологи і лікарі інших спеціальностей (фахівці з сімейної медицини, гінекологи), але головне – саму ідею і саме цю модель скринінгу підтримали організатори охорони здоров’я, політики, деякі депутати Верховної Ради, прогресивні керівники обласних і міських державних адміністрацій – тобто ті люди, які приймають рішення і від яких, власне, і залежить подальша доля всієї програми. Слід визнати, що боротьба з раком на державному рівні починається не в операційних і не в палатах хіміотерапії, а саме в кабінетах тих людей, які приймають рішення щодо планування, фінансування і розвитку всієї системи охорони здоров’я в нашій країні.
ПЛ: Кому насамперед показаний онкоскринінг? Хто повинен брати участь в таких профілактичних програмах?
О.К.: Європейські рекомендації для населення у боротьбі з раком (3-тя версія) пропонують брати участь в скринінгу жінкам старше 28 років (скринінг раку шийки матки), жінкам старше 50 років (скринінг раку молочної залози), чоловікам і жінкам старше 50 років (скринінг раку прямої та ободової кишки).
ПЛ: Які зміни відбулися в методах скринінгу раку шийки матки (РШМ)?
О.К.: У 2015 році в Європі відбулися «революційні» зміни і була змінена модель скринінгу РШМ. Раніше існував т.з. цитологічний скринінг – модель, яка включала періодичні огляди жінок лікарем-гінекологом з використанням кольпоскопії і взяття клітин з тканин шийки матки для подальшого дослідження (мазок по Папаніколау – РАР-тест).
Час і великий накопичений досвід показали, що цитологічні та морфологічні дослідження не підходять для популяційного скринінгу. Вони більше підходять для подальшої, уточнюючої діагностики, як 2-го етапу скринінгу, який буде потрібен далеко не всім.
При використанні цитологічних мазків існує великий ризик хибнопозитивних діагнозів, що не тільки лякає жінку, а й змушує її виконувати безліч додаткових непотрібних дорогих обстежень.
Відбувається не тільки втрата особистого часу, а й відволікання медичних ресурсів, які і так невеликі. Цитологічний скринінг дорогий, цю модель не можна використовувати в масштабах держави. Власне, весь попередній досвід це і підтвердив.
Важлива ще одна деталь. Сьогодні завдання по організації скринінгу покладені на 1-й рівень, на сімейного лікаря. Хтось може уявити, щоб кабінети сімейної медицини були переобладнані в гінекологічні кабінети, а самі сімейні лікарі були навчені виконанню кольпоскопії, взяття мазка з шийки матки та цервікального каналу або проведення біопсії? Це не реально.
Боротьба з раком на державному рівні починається не в операційних і не в палатах хіміотерапії, а саме в кабінетах тих людей, які приймають рішення щодо планування, фінансування і розвитку всієї системи охорони здоров’я в нашій країні.Олексій Ковальов
І в той же час ми не можемо собі дозволити, щоб з медичної реформи випало така важлива ланка, як онкологічна профілактика і онкологічний скринінг. Тим більше що ця тема є пріоритетною в програмах Міністерства охорони здоров’я України.
Рішення було знайдено – спочатку в країнах Євросоюзу, а тепер і в Україні.
Нова модель скринінгу РШМ базується на виявленні вірусу папіломи людини – інфекції, яка в 100% асоційована з розвитком раку шийки матки.
ДНК цього вірусу сьогодні можна легко виявити за допомогою сучасних методів, таких як ПЦР (полімеразна ланцюгова реакція).
Для виявлення ВПЛ-інфекції не потрібно виконувати цитологічну біопсію з тканин шийки матки, досить дослідити природні біологічні рідини (слиз з піхви).
Принципово важливим зміною всієї моделі ВПЛ-скринінгу стало використання методу самозабору, який проводиться самою жінкою. Для цього використовується спеціальний інструмент – Qvintip, а не звична щіточка цито-Браш.
Qvintip дозволяє зберігати матеріал для подальшого ПЛР-дослідження до 5 діб.
За цей час інструмент може бути доставлений поштою в сертифіковану лабораторію з будь-якої точки нашої країни, в тому числі з прикордонних районів, де медична інфраструктура сьогодні різко порушена. Qvintip недавно був зареєстрований в Україні.
Отже, в зручний час і в комфортній обстановці, вдома, а не в гінекологічному кріслі на прийомі у лікаря, жінка самостійно проводить обстеження і відсилає інструмент в сертифіковану лабораторію для проведення ПЛР-аналізу (в Україні це лабораторія «Сінево/Synevo», яка володіє технологією Qvintip і готова до проведення масових аналізів по всій території України).
Європейські дослідження, в яких брали участь десятки тисяч жінок, були завершені в 2015 році. Ці дослідження показали, що скринінг РШМ на основі виявлення ВПЛ забезпечує на 60-70% кращий захист від інвазивної карциноми в порівнянні з традиційним РАР-цитологічним скринінгом.
Сьогодні країни Європи переходять саме на цю модель скринінгу, а європейські жінки віддали перевагу процедурі самозабору ніж походу до лікаря.
Консультація фахівця-гінеколога може знадобитися в подальшому, тільки в разі ВПЛ-позитивного тесту. Потрібно відзначити, що сам по собі позитивний тест ще не свідчить про наявність у жінки раку. Він свідчить тільки про можливість його розвитку.
В цьому і є основна ідея скринінгу – пошук не раку, а виявлення і усунення передпухлинної патології.
Метод самозабору є ідеальною моделлю популяційного скринінгу раку шийки матки для України. Чесно кажучи, альтернативи цьому методу я не бачу.
Професор Олексій Ковальов і генеральний директор компанії Aprovix Елізабет Тенгквіст у Стокгольмі, де були досягнуті домовленості про співпрацю.
ПЛ: Яка ситуація з скринінгом інших видів раку?
О.К.: Сьогодні ми готові також до впровадження скринінгу раку інших локалізацій, які рекомендовані Євросоюзом (рак молочної залози і колоректальний рак, в найближчій перспективі – скринінг раку шлунку на основі сучасних неінвазивних тестів). Для цього в Запоріжжі ми створили клініку Нової Онкології та Сімейної Медицини, на базі якої організували скринінговий центр. Однак головне завдання скринінгу в Україні – забезпечити його масовість. Тільки тоді нам вдасться знизити в країні і онкологічну захворюваність, і онкологічну смертність. У цьому сенсі нашу ініціативу в Запоріжжі ми розглядаємо як пілотний проект для всієї України.
Але все ж хочу зазначити, що розвиток онкологічної служби в Україні пов’язаний не тільки з профілактикою і скринінгом, але і з лікуванням онкологічних пацієнтів. Основним досягненням клінічної онкології є, наприклад, напрям, який називається персоніфікованою терапією раку.
Основна ідея скринінгу – пошук не раку, а виявлення і усунення передпухлинної патології. Метод самозабору є ідеальною моделлю популяційного скринінгу раку шийки матки для України.Олексій Ковальов
ПЛ: Так, дійсно, персоналізована хіміотерапія перетворюється з модного тренду в загальноприйняту практику. Принаймні за кордоном це вже стало повсякденністю. Що ви можете сказати про український компаундинг-центр ХЕМОТЕКА?
О.К.: Ви абсолютно праві. Під терміном «персоніфікація лікування раку» частіше розуміють нові методи терапії, засновані на вивченні індивідуальних молекулярних предиктивних онкомаркерів. В цьому напрямку отримані дуже хороші результати. Але персоніфікація лікування передбачає також використання лікарського компаундингу.
Під терміном «компаундинг» ми розуміємо створення конкретного лікарського препарату з урахуванням унікальних особливостей окремого пацієнта. Компаундинг обов’язковий у всіх західних онкологічних клініках. До останнього часу компаундинга в Україні не було, зараз він з’явився і його можна використовувати.
Український компаундинг-центр ХЕМОТЕКА забезпечує персоніфікацію лікування хворих і виключає суб’єктивні і «об’єктивні» причини зниження дози цитостатику під час проведення курсів хіміотерапії як у державних, так і в приватних онкологічних установах.
Цей сервіс просто необхідний пацієнтові, оскільки він сприяє зниженню вартості лікування при збереженні точності дози лікарських препаратів. Цей принцип дуже важливий для клінічних онкологів, але, на жаль, він витримується не завжди.
Правильно організувати компаундинг дуже непросто. У більшості лікувальних установ для цього немає можливостей. Для компаундингу потрібно високоточне дозуюче, необхідний контроль якості зберігання субстанцій та готових препаратів, контроль температурного режиму, особливі умови транспортування. Така можливість поки є тільки у нового українського заводу-лабораторії ХЕМОТЕКА.
У нашій новій онкологічній клініці в Запоріжжі ми почали активно використовувати компаундинг з сервісом ХЕМОТЕКА і вже побачили його переваги – як для клініки в цілому, так і для лікарів, але головне – для наших пацієнтів, оскільки індивідуально приготований для конкретного хворого препарат дозволяє проводити персоніфіковану терапію раку і при цьому знизити витрати на лікування.
Персоніфікація лікування передбачає використання лікарського компаундингу. Під терміном «компаундинг» ми розуміємо створення конкретного лікарського препарату з урахуванням унікальних особливостей окремого пацієнта.Олексій Ковальов
ПЛ: І все ж що краще – передбачити або лікувати рак?
О.К.: Безумовно, передбачити захворювання легше. Про це свідчить весь колективний світовий досвід країн з розвиненою системою охорони здоров’я. Наприклад, завдяки профілактиці та скринінгу таке захворювання, як рак шийки матки, в Австралії кілька років просто не виявляється.
У скандинавських країнах захворюваність і смертність при раку шийки матки завдяки скринінгу також знижується до нуля. Тому і ми сьогодні не можемо дозволити собі відмовитися від програм профілактики раку та онкологічного скринінгу. Це єдиний доведений і доступний шлях до зниження онкологічної захворюваності та смертності. Тим більше що такі можливості в Україні з’явилися.
Матеріал був опублікований у медичному бізнес-журналі «Приватний лікар», №9 (32), листопад 2018.