Чи можна усунути людський фактор, що зумовлює прикрі помилки в роботі медичного персоналу? Відповідь на це питання навряд чи буде ствердною, але намагатися мінімізувати таку можливість – шляхетна справа. Редакція журналу «Приватний лікар» висвітлює проблему помилок медиків при проведенні протипухлинної терапії. Відповідає на запитання Олексій Сергійович Зотов – кандидат медичних наук, доцент кафедри НМУ імені О. О. Богомольця, лікар-хіміотерапевт із 25-річним стажем.
ПЛ: Пане Олексію, коли саме чинник медичних помилок почали враховувати?
Олексій Зотов: Увага до питань медичних помилок виникла в середині 1990-х років після одного трагічного випадку, який стався з 39-річною Бетсі Лайтман, матір’ю двох дітей, журналісткою газети «Boston Globe». Бетсі хворіла на рак молочної залози, брала участь у клінічному дослідженні в одній з університетських клінік, що є базою Гарвардської медичної школи. Внаслідок медичної помилки їй було введено дозу циклофосфану в чотири рази більше, ніж планувалося. Гострі явища передозування були куповані, проте через декілька днів пацієнтка померла. Характерним є те, що помилка була з’ясована тільки через 10 днів під час введення даних Бетсі до бази даних. Причому з документацією пацієнтки контактувало понад 25 медпрацівників, але це не запобігло виникненню фатальної для жінки помилки. Подія викликала значний суспільний резонанс та стала приводом для заснування Фонду імені Бетсі Лайтман, покликаного займатися питаннями запобігання медичних помилок. Цей фонд досі працює та має цілу низку значущих досягнень.
Помилка застосування лікарського засобу – це ненавмисна помилка або невдача в процесі медикаментозної терапії, яка призвела або потенційно могла призвести до нанесення шкоди пацієнту.Олексій Сергійович Зотов, к.м.н., лікар-хіміотерапевт
ПЛ: Давайте дамо визначення поняттю «медична помилка»…
Олексій Зотов: Існує декілька визначень, але я наведу лише те, яке є в настановах щодо належної клінічної практики. Медична помилка – це ненавмисна помилка або невдача в процесі медикаментозної терапії, яка призвела або потенційно могла призвести до нанесення шкоди пацієнту.
Правила належної клінічної практики визначають медичну помилку як будь-яку ненавмисну помилку працівника системи охорони здоров’я, пацієнта або споживача в призначенні, відпуску, дозуванні або введенні/прийомі лікарського засобу.
Поняття медичної помилки в застосуванні препарату відрізняється від поняття невірного застосування медпрепарату. Останнє передбачає навмисне й неналежне застосування лікарського препарату, що не відповідає інструкції з медичного застосування. Це той випадок, коли лікарський засіб навмисно та безпідставно застосовується невідповідно до інструкції та медичних показань (зокрема і з незаконними цілями).
Олексій Сергійович Зотов, к.м.н., доцент кафедри НМУ імені О.О. Богомольця, лікар-хіміотерапевт із 25-річним стажем
ПЛ: Яка частота медичних помилок у використанні медичних препаратів?
Олексій Зотов: У США наприкінці 2000 року вийшов звіт, згідно з яким, за оцінками експертів Інституту медицини, від 44 до 89 тис. пацієнтів щороку потерпає від медичних помилок. Приблизно 7 тис. пацієнтів у США щороку вмирають через помилки при використанні медичних засобів. За результатами дослідження інституту Джона Гопкінса, медичні помилки посідають третє місце в рейтингу причин смерті американців. За даними Всесвітнього альянсу пацієнтів, у 2010 році витрати, пов’язані з помилками медикаментозної терапії, в цілому склали від 4,5 до 21 млрд євро.
ПЛ: Чи проводилися дослідження щодо впливу різних факторів на частоту появи медичних помилок?
Олексій Зотов: Так, у Великобританії було проведено масштабне дослідження, де ретроспективно оцінювали вірність призначення лікарських засобів лікарями загальної практики. Загалом розглянули дані 1800 пацієнтів. Метою дослідження було виявлення факторів, що сприяють появі медичних помилок при використанні медпрепаратів. Факторами ризику були вік пацієнта (менше за 15 та більше за 64 роки) і велика кількість препаратів, призначених одному пацієнтові. Виявилося, що кількість помилок не залежала ні від вченого ступеня лікаря, ні від того, чи призначалися ліки на тривалий термін або для лікування гострого стану. C.G. Bailey et al. (2008) встановлено, що кількість помилок є майже однаковою у медичних сестер з різним професійним стажем. Частіше помилок припускалися в нічні зміни.
ПЛ: Які особливості медичних помилок при призначенні інфузійної терапії в онкології?
Олексій Зотов: Насамперед зазначу, що сучасна онкологія використовує понад 150 протипухлинних засобів, і часто схеми лікування передбачають одночасне застосування декількох препаратів. Для більшості онкологічних медпрепаратів доза залежить від поверхні тіла, що є досить незвичним для традиційних призначень. Також особливістю лікування онкологічних хворих є одночасне застосування інших груп препаратів – кортикостероїдів, стимуляторів гемопоезу тощо. Вони також можуть бути причиною ускладнень при проведенні хіміотерапії та збільшують імовірність виникнення помилок на кожному етапі проведення фармакотерапії. Зауважу, що якщо передозування призводить до токсичних ефектів, то введення недостатньої дози не викликає негативних ефектів одразу. Водночас недостатня доза загрожує прогресуванням онкохвороби.
Звичайно, медичні помилки призводять до додаткових витрат пацієнтів, їхніх сімей, клінік, провайдерів системи охорони здоров’я, страхових компаній.
ПЛ: Яка частота помилок спостерігається в онкології?
Олексій Зотов: В університеті у Валенсії (Іспанія) у двох відділеннях (онкологічному та гематологічному) було проведено дослідження, яке охопило понад 1300 пацієнтів. Моніторинг здійснювали протягом року. Розподіл помилок був таким: у призначенні медпрепаратів припускалося 75%, при підготовці до хіміотерапії – до 21%, при дозуванні – приблизно 2%, при проведенні – 1%, у наступному введенні – до 0,4%. Більшість помилок спостерігалася в процесі призначення та підготовки до ХТ.
Інше дослідження було проведено в Ліоні (Франція) в навчальному шпиталі на 1200 ліжок серед пацієнтів онкологічного, гематологічного та пульмонологічного відділень. Серед 6607 призначень протипухлинних засобів помилки було виявлено в 341 випадку (5,2%), з них: 91% – помилки в призначеннях, 8% – фармацевтичні помилки, 1% – адміністративні помилки.
Ті самі автори проаналізували дані про медичні помилки та виявили, що з 449 помилок 408 (91%) було зумовлено неадекватними призначеннями. Ці 408 помилок було попереджено:
- 31 помилка (7,6%) була пов’язана з вибором режиму ХТ;
- у 196 помилках (48%) призначення були неповними;
- у 167 помилкових випадках (40,9%) було призначено невірні дози;
- у 14 випадках (3,4%) уже заплановану ХТ було скасовано лікарем після повторної оцінки стану пацієнта.
Якщо передозування призводить до токсичних ефектів, то введення недостатньої дози не викликає негативних ефектів одразу. Водночас недостатня доза загрожує прогресуванням онкохвороби.Олексій Сергійович Зотов, к.м.н., лікар-хіміотерапевт
ПЛ: Якою є ситуація з медичними помилками в Україні?
Олексій Зотов: По-перше, адекватної статистики в нас менше, ніж у розвинених країнах. Є певні відкриті дані, представлені Департаментом післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України». Отже, за 2011 рік у центр надійшло приблизно 9 тис. повідомлень про випадки побічних реакцій та відсутність ефективності ЛЗ з доведеним причинно-наслідковим зв’язком та понад 34 тис. повідомлень про випадки несприятливих подій при застосуванні імунобіологічних препаратів. У процесі аналізу повідомлень про виникнення побічних реакцій у 3% випадків було виявлено системні медичні помилки.
Неможливо сказати, скільки там було пацієнтів онкологічного профілю. Я переконаний, що така статистика у нас має вестися, бо жодна система, зокрема й в Україні, не може бути вільною від помилок. Навіть у найдосконаліших СОЗ (система охорони здоров’я) відсоток медичних помилок сягає 10%.
ПЛ: Які фактори сприяють виникненню помилок?
Олексій Зотов: По-перше, на це впливає професійний рівень персоналу, а саме:
- рівень підготовки та знань персоналу про лікарські засоби;
- наявність досвіду застосування;
- знання про негативні реакції ліків, що призначаються.
По-друге, – фізичний та емоційний стан працівників сфери ОЗ. На третьому місці фактори з боку адміністрації:
- дотримання клінічних рекомендацій, стандартів та протоколів надання медичної допомоги;
- якість комунікації керівництва закладу з медичним персоналом;
- наявність адекватного контролю за діяльністю не тільки медичних сестер, але й лікарів.
Мають значення також наявність у ЛПЗ служби клінічних фармакологів, аналіз і реєстрація випадків медичних помилок, соціальні та виробничі фактори. Такі, як завантаженість персоналу роботою, виділений час на 1 пацієнта, організація робочого місця та рівень технологічного оснащення, в тому числі електронного контролю призначень, і рівень оплати праці.
ПЛ: Зважаючи на причини виникнення медичних помилок, скажіть, які заходи мають найбільший влив на мінімізацію цього явища?
Олексій Зотов: Централізоване виготовлення інфузійних розчинів. На жаль, в Україні не так багато ЗОЗ (заклад охорони здоров’я), які мають відділення для підготовки розчинів для інфузійної терапії. Особливо таких, які б доставлялися хворому в стерильній вакуумній упаковці. Те ж саме стосується електронних систем контролю.
ПЛ: Який ви бачите вихід з цієї ситуації?
Олексій Зотов: Зовнішній компаундинг. Хочу зауважити, що сучасний хіміотерапевтичний компаундинговий центр – це високотехнологічна лабораторія, яка має надточне обладнання, засоби і відповідає всім вимогам належної клінічної практики. Тут є вхідний контроль субстанції, визначення стабільності компонентів, БАК-контроль, виявлення ступенів взаємодії компонентів у розчині, контроль за забрудненнями, стерильність, індивідуальне вироблення, дотримання холодового ланцюга – все до ліжка пацієнта. Оцей зовнішній компаундинг, який ми сьогодні маємо на прикладі єдиного в Україні онкофармацевтичного сервісу ХЕМОТЕКА, – це серйозна штука для проведення безпечної та ефективної протипухлинної хіміотерапії, запобігання помилок.
Сучасний хіміотерапевтичний компаундинговий центр – це високотехнологічна лабораторія, яка має надточне обладнання, засоби і відповідає всім вимогам належної клінічної практики.Олексій Сергійович Зотов, к.м.н., лікар-хіміотерапевт
ПЛ: На правах експерта – яка ваша думка стосовно стратегічних напрямів роботи зі зниження кількості медичних помилок?
Олексій Зотов: На мій погляд, такими напрямами, які можливо реалізувати, є:
- розроблення та впровадження в практику клінічних рекомендацій та стандартів лікування за основними нозологіями з обов’язковою системою контролю їхнього застосування;
- розширення в лікувальних закладах служби клінічних фармакологів (допомога у виборі лікарських засобів, компетентне виявлення й попередження помилок, надання інформації в органи фармаконагляду);
- своєчасне та повне надання медичним і фармакологічним співробітникам необхідних даних у вигляді комп’ютерних систем зі швидким доступом до відповідних інструкцій, калькуляторами для розрахунку доз залежно від віку, маси тіла, функції нирок, а також інформації про найбільш поширені та важливі небажані ефекти і взаємодії лікарських засобів;
- покращення комунікації між медичними співробітниками різних спеціальностей та на різних етапах надання медичної допомоги.
Якщо ми будемо вибагливі до себе, то не тільки успіхи, але й помилки стануть джерелом знань заради кращих результатів лікування наших пацієнтів!
Матеріал був опублікований у медичному бізнес-журналі «Приватний лікар», №1 (47) 2021. Рубрика «Інновації в лікуванні раку».