Можно ли устранить человеческий фактор, который приводит к досадным ошибкам в работе медицинского персонала? Ответ на этот вопрос вряд ли будет утвердительным, но пытаться минимизировать такую возможность – благородное дело. Редакция журнала «Приватний лікар» освещает проблему ошибок медиков при проведении противоопухолевой терапии. Отвечает на вопросы Алексей Сергеевич Зотов – кандидат медицинских наук, доцент кафедры НМУ имени А.А. Богомольца, врач-химиотерапевт с 25-летним стажем.
ПЛ: Господин Алексей, когда именно фактор медицинских ошибок начали учитывать?
Алексей Зотов: Внимание к вопросам медицинских ошибок возникло в середине 1990-х годов после одного трагического случая, который произошел с 39-летней Бетси Лайтман, матерью двоих детей, журналисткой газеты «Boston Globe». Бетси болела раком молочной железы, участвовала в клиническом исследовании в одной из университетских клиник, которая является базой Гарвардской медицинской школы. Вследствие медицинской ошибки ей была введена доза циклофосфана в четыре раза больше, чем планировалось. Острые явления передозировки были купированы, однако через несколько дней пациентка умерла. Характерно, что ошибка была выяснена только через 10 дней во время ввода данных Бетси в базу данных. Причем с документацией пациентки контактировало более 25 медработников, но это не предотвратило возникновение роковой для женщины ошибки. Событие вызвало значительный общественный резонанс и стало поводом для основания Фонда имени Бетси Лайтман, призванного заниматься вопросами предотвращения медицинских ошибок. Этот фонд до сих пор работает и имеет целый ряд значимых достижений.
Ошибка применения лекарственного средства – это непреднамеренная ошибка или неудача в процессе медикаментозной терапии, которая привела или потенциально могла привести к нанесению вреда пациенту.Алексей Сергеевич Зотов, к.м.н., врач-химиотерапевт
ПЛ: Давайте дадим определение понятию «медицинская ошибка»...
Алексей Зотов: Существует несколько определений, но я приведу лишь то, которое есть в установках по надлежащей клинической практике. Медицинская ошибка – это непреднамеренная ошибка или неудача в процессе медикаментозной терапии, которая привела или потенциально могла привести к нанесению вреда пациенту.
Правила надлежащей клинической практики определяют медицинскую ошибку как любую непреднамеренную ошибку работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуска, дозировке или вводе/приеме лекарственного средства.
Понятие медицинской ошибки в применении отличается от понятия неверного применения медпрепарата. Последнее подразумевает преднамеренное и ненадлежащее применение лекарственного препарата, которое не соответствует инструкции по медицинскому применению. Это тот случай, когда лекарственное средство намеренно и безосновательно применяется не по инструкции и медицинским показаниям (в том числе и с незаконными целями).
Алексей Сергеевич Зотов, к.м.н., доцент кафедры НМУ имени А.А. Богомольца, врач-химиотерапевт с 25-летним стажем
ПЛ: Какая частота медицинских ошибок в использовании медицинских препаратов?
Алексей Зотов: В США в конце 2000 года вышел отчет, согласно которому, по оценкам экспертов Института медицины, от 44 до 89 тыс. пациентов ежегодно страдает от медицинских ошибок. Примерно 7 тыс. пациентов в США ежегодно умирают из-за ошибок при использовании медицинских средств. По результатам исследования института Джона Хопкинса, медицинские ошибки занимают третье место в рейтинге причин смерти американцев. По данным Всемирного альянса пациентов, в 2010 году расходы, связанные с ошибками медикаментозной терапии, в целом составили от 4,5 до 21 млрд евро.
ПЛ: Проводились ли исследования о влиянии различных факторов на частоту появления медицинских ошибок?
Алексей Зотов: Да, в Великобритании было проведено масштабное исследование, где ретроспективно оценивали правильность назначения лекарственных средств врачами общей практики. В общем рассмотрели данные 1800 пациентов. Целью исследования было выявление факторов, способствующих появлению медицинских ошибок при использовании медпрепаратов. Факторами риска были возраст пациента (менее 15 и более 64 лет) и большое количество препаратов, предназначенных одному пациенту. Оказалось, что количество ошибок не зависело ни от ученой степени доктора, ни от того, предназначались лекарства на длительный срок или для лечения острого состояния. C.G. Bailey et al. (2008) установлено, что количество ошибок почти одинаковое у медицинских сестер с разным профессиональным стажем. Чаще ошибки допускали в ночные смены.
ПЛ: Какие особенности медицинских ошибок при назначении инфузионной терапии в онкологии?
Алексей Зотов: Прежде всего отмечу, что современная онкология использует более 150 противоопухолевых средств, и часто схемы лечения предусматривают одновременное применение нескольких препаратов. Для большинства онкологических медпрепаратов доза зависит от поверхности тела, что является достаточно необычным для традиционных назначений. Также особенностью лечения онкологических больных является одновременное применение других групп препаратов – кортикостероидов, стимуляторов гемопоэза и тому подобное. Они также могут быть причиной осложнений при проведении химиотерапии и увеличивают вероятность возникновения ошибок на каждом этапе проведения фармакотерапии. Замечу, что если передозировка приводит к токсическим эффектам, то введение недостаточной дозы не вызывает негативных эффектов сразу. В то же время недостаточная доза грозит прогрессированием онкозаболевания.
Конечно, медицинские ошибки приводят к дополнительным затратам пациентов, их семей, клиник, провайдеров системы здравоохранения, страховых компаний.
ПЛ: Какая частота ошибок наблюдается в онкологии?
Алексей Зотов: В университете в Валенсии (Испания) в двух отделениях (онкологическом и гематологическом) было проведено исследование, которое охватило более 1300 пациентов. Мониторинг осуществляли в течение года. Распределение ошибок было таким: в назначении медпрепаратов предполагалось 75%, при подготовке к химиотерапии – до 21%, при дозировке – около 2%, при проведении – 1%, в следующем введении – до 0,4%. Большинство ошибок наблюдалась в процессе назначения и подготовки к ХТ.
Другое исследование было проведено в Лионе (Франция) в учебном госпитале на 1200 коек среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений. Среди 6607 назначений противоопухолевых средств ошибки были обнаружены в 341 случае (5,2%), из них: 91% – ошибки в назначениях, 8% – фармацевтические ошибки, 1% – административные ошибки.
Те же авторы проанализировали данные о медицинских ошибках и обнаружили, что из 449 ошибок 408 (91%) было обусловлено неадекватными назначениями. Эти 408 ошибок были предупреждены:
- 31 ошибка (7,6%) была связана с выбором режима ХТ;
- в 196 ошибках (48%) назначения были неполными;
- в 167 ложных случаях (40,9%) были назначены неверные дозы;
- в 14 случаях (3,4%) уже запланированную ХТ было отменено врачом после повторной оценки состояния пациента.
Если передозировка приводит к токсическим эффектам, то введение недостаточной дозы не вызывает негативных эффектов сразу. В то же время недостаточная доза грозит прогрессированием онкозаболевания.Алексей Сергеевич Зотов, к.м.н., врач-химиотерапевт
ПЛ: Какова ситуация с медицинскими ошибками в Украине?
Алексей Зотов: Во-первых, адекватной статистики у нас меньше, чем в развитых странах. Есть определенные открытые данные, представленные Департаментом послерегистрационного надзора ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины». Итак, за 2011 год в центр поступило около 9 тыс. сообщений о случаях побочных реакций и отсутствие эффективности ЛС с доказанным причинно-следственной связью и более 34 тыс. сообщений о случаях неблагоприятных событий при применении иммунобиологических препаратов. В процессе анализа сообщений о возникновении побочных реакций в 3% случаев было выявлено системные медицинские ошибки.
Невозможно сказать, сколько там было пациентов онкологического профиля. Я убежден, что такая статистика у нас должна вестись, поскольку ни одна система, в том числе и в Украине, не может быть свободной от ошибок. Даже в самых совершенных СОЗ (система охраны здоровья) процент медицинских ошибок достигает 10%.
ПЛ: Какие факторы способствуют возникновению ошибок?
Алексей Зотов: Во-первых, на это влияет профессиональный уровень персонала, а именно:
- уровень подготовки и знаний персонала о лекарственных средствах;
- наличие опыта применения;
- знания о негативных реакциях лекарств, которые назначаются.
Во-вторых, – физическое и эмоциональное состояние работников сферы ОС. На третьем месте факторы со стороны администрации:
- соблюдение клинических рекомендаций, стандартов и протоколов оказания медицинской помощи;
- качество коммуникации руководства заведения с медицинским персоналом;
- наличие адекватного контроля за деятельностью не только медицинских сестер, но и врачей.
Имеет значение также наличие в ЛПУ службы клинических фармакологов, анализ и регистрация случаев медицинских ошибок, социальные и производственные факторы. Такие, как загруженность персонала работой, выделенное время на 1 пациента, организация рабочего места и уровень технологического оснащения, в том числе электронного контроля назначений, и уровень оплаты труда.
ПЛ: Учитывая причины возникновения медицинских ошибок, скажите, какие меры имеют наибольшее влияние на минимизацию этого явления?
Алексей Зотов: Централизованное изготовление инфузионных растворов. К сожалению, в Украине не так много УЗ (учреждение здравоохранения), которые имеют отделения для подготовки растворов для инфузионной терапии. Особенно таких, которые доставлялись больному в стерильной вакуумной упаковке. То же самое касается электронных систем контроля.
Современный химиотерапевтический компаундинговый центр – это высокотехнологичная лаборатория, которая имеет сверхточное оборудование, средства и отвечает всем требованиям надлежащей клинической практики.Алексей Сергеевич Зотов, к.м.н., врач-химиотерапевт
ПЛ: Какой вы видите выход из этой ситуации?
Алексей Зотов: Внешний компаундинг. Хочу заметить, что современный химиотерапевтический компаундинговий центр – это высокотехнологичная лаборатория, которая имеет сверхточное оборудование, средства и отвечает всем требованиям надлежащей клинической практики. Здесь есть входной контроль субстанции, определения стабильности компонентов, БАК-контроль, выявление степени взаимодействия компонентов в растворе, контроль за загрязнениями, стерильность, индивидуальное приготовление, соблюдения холодовой цепи – все к кровати пациента. Этот внешний компаундинг, который мы сегодня имеем в примере единственного в Украине онкофармацевтического сервиса ХЕМОТЕКА – это серьезная штука для проведения безопасной и эффективной противоопухолевой химиотерапии, предотвращения ошибок.
ПЛ: На правах эксперта – каково ваше мнение относительно стратегических направлений работы по снижению количества медицинских ошибок?
Алексей Зотов: На мой взгляд, таким направлениям, которые возможно реализовать, являются:
- разработка и внедрение в практику клинических рекомендаций и стандартов лечения по основным нозологиям с обязательной системой контроля их применения;
- расширение в лечебных учреждениях службы клинических фармакологов (помощь в выборе лекарственных средств, компетентное выявление и предупреждение ошибок, предоставление информации в органы фармаконадзора);
- своевременное и полное предоставление медицинским и фармакологическим сотрудникам необходимых данных в виде компьютерных систем с быстрым доступом к соответствующим инструкциям, калькуляторами для расчета доз в зависимости от возраста, массы тела, функции почек, а также информации о наиболее распространенных и важных побочных эффектов и взаимодействия лекарственных средств;
- улучшение коммуникации между медицинскими сотрудниками различных специальностей и на разных этапах оказание медицинской помощи.
Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний ради лучших результатов лечения наших пациентов!
Материал был опубликован в медицинском бизнес-журнале «Приватний лікар», №1 (47) 2021. Рубрика «Инновации в лечении рака.