График работы:
Пн.-Пт.: с 9:00 до 18:00
Сб.-Вс.: выходные
Бесплатно со стационарных
и мобильных телефонов
по Украине
0 800 40 20 22
Перезвоните мне
0%
0%
Для полноценной работы на сайте, пожалуйста, переверните планшет в альбомный режим.
Неподдерживаемый браузер

Вы используете устаревший браузер. Пожалуйста, обновите ваш браузер, чтобы просматривать сайт.

ПОДЕЛИТЬСЯ
30 мая 2019
Для врачей

Противоопухолевая химиотерапия: возможные риски, ошибки при проведении и пути их профилактики

Противоопухолевая химиотерапия: возможные риски, ошибки при проведении и пути их профилактики

Резюме. Химиотерапия является важным и неотъемлемым методом лечения в онкологии, ошибки при назначении и проведении которой являются серьезной проблемой. В статье рассмотрены основные организационные, технические и административные факторы, от которых зависят частота и характер этих ошибок. Указаны возможные пути профилактики нарушений стандартов и правил проведения противоопухолевого медикаментозного лечения.

Ключевые слова: противоопухолевая химиотерапия; медицинские ошибки; профилактика медицинских ошибок.

Введение

Первое применение химиопрепаратов для лечения злокачественных новообразований датируется серединой ХХ столетия. Общей тенденцией развития технологий противоопухолевой лекарственной терапии является их постоянное совершенствование. Потенциальная опасность от химиотерапевтических препаратов как для пациентов, так и для медицинского персонала является логическим продолжением механизма действия этих препаратов.

Пристальное внимание профессионалов и общественности было привлечено к проблеме безопасности фармакотерапии, в частности противоопухолевой, после случая с Бетси Леман (Betsy Lehman). Бетси, 39-летняя журналистка газеты Boston Globe, которая писала о медицине, умерла 3 декабря 1994 в бостонском Dana-Farber Cancer Institute. Она принимала участие в клиническом исследовании 1-й фазы, которое предусматривало введение циклофосфамида в дозе 1000 мг/м2/сутки в течение 4 суток. Вследствие ошибочного прочтения протокола двум пациенткам была введена четырехкратная доза препарата. Острые токсические явления удалось купировать, но в день выписки Бетси наступила смерть. Случай стал толчком для изучения ошибок в противоопухолевой терапии.

Онкологи подвержены допускать ошибки не меньше и не больше, чем врачи других специальностей. Однако учитывая низкий терапевтический индекс (соотношение количества лекарственного средства, которое вызывает эффект, к количеству этого же лекарственного средства, которое проявляет токсичность) и высокую токсичность препаратов ошибки при химиотерапии являются более значимыми по причиненному вреду.

В 2010 году были опубликованы результаты исследования, которые провели A. Serrano-Fabia et al. среди 1311 взрослых пациентов, которым было проведено химиотерапевтическое лечение в онкологических и гематологических отделениях. Исследование выявило ошибки в лечении 225 (17,2%) пациентов. Распределение ошибок было таким: в назначении – 75,7%; в подготовке к химиотерапии – 21%; в дозировке – 1,8%; при введении – 1,1%; в дальнейшем наблюдении – 0,4% [1]. В другом исследовании продолжительностью 1 год, в котором оценивались 6607 назначений противоопухолевой терапии, были обнаружены ошибки в 341 (5,2%) случае. Из этих 341 ошибок 91% составляли ошибки в рецептах, 8% – фармацевтические ошибки, 1% – административные ошибки [2].

Обычно исследования сконцентрированы на влиянии химиотерапевтических препаратов на пациента. Данные о влиянии таких препаратов на медицинский персонал достаточно ограничены. В последние десятилетия стали появляться сообщения о вероятности генетических нарушений среди медицинского персонала, контактирующего с цитотоксическими препаратами, что есть предпосылкой развития злокачественных новообразований, а также заболеваний печени, возможных самопроизвольных абортов, рождения мертвого плода, врожденной патологии и низкой массы тела при рождении [3, 4]. Возможно также возникновение острых аллергических реакций при контакте с этими препаратами.

Такие данные диктуют необходимость изоляции медицинского персонала от воздействия цитотоксических противоопухолевых препаратов. Именно поэтому ряд международных профессиональных организаций пытаются разработать и внедрить стандарты, методические рекомендации, руководства, как клинические, так и технические, для минимизации риска ошибок на всех этапах проведения химиотерапевтического лечения [5-8].

В этом обзоре авторы пытались определить основные проблемы при проведении химиотерапии и наметить пути их решения в соответствии с рекомендациями и наставлениями международных союзов онкологов и онкологических медицинских сестер.

Организационные особенности проведения химиотерапии

Цепь ошибок может начаться уже с некорректного заполнения медицинской документации при назначении химиотерапевтических препаратов. Согласно Приказу МЗ Украины № 360 от 19.07.2005, существует две формы рецептурных бланков: № 1 (ф-1) – для выписки лекарственных средств, кроме наркотических и психотропных лекарственных средств в чистом виде или в смеси с индифферентными веществами; № 3 (ф-3) – специальный рецептурный бланк для выписки наркотических и психотропных лекарственных средств в чистом виде или в смеси с индифферентными веществами. На рецептурном бланке ф-1 разрешается выписывать больше трех наименований лекарственных средств.

При назначении химиотерапевтических препаратов обязательным является уточнение физических параметров, таких как рост и вес пациента, для корректного расчета площади тела и назначения дозы препарата. Для предотвращения ошибок при приготовлении растворов обязательно необходимо высчитывать не только дозы цитостатиков, но и объем растворителей (физиологического раствора, воды для инъекций), в которых они будут разведены, что должно быть обязательно указано в рецептурном бланке или листе назначений.

Результаты многих исследований свидетельствуют о частых ошибках в дозировке противоопухолевых препаратов. Исследование Johns Hopkins School of Medicine было сосредоточено именно на минимизации этой проблемы на примере назначений в детской онкологии. Изучалось влияние компьютеризированной документации назначений. В результате исследования определено уменьшение случаев неправильной дозировки, неправильного расчета при дозировке и случаев отсутствия кумулятивной дозы препаратов [9].

Процесс разведения цитостатических препаратов должен начинаться с проверки плана лечения и выходных данных, таких как дни введения, площадь поверхности тела пациента, назначенная доза и путь введения. План лечения должен включать не только препараты противоопухолевого действия, но и другие лекарственные средства (в частности, препараты группы сопровождения химиотерапии), которые пациент будет получать до, во время и после курса химиотерапии. Все препараты должны быть зарегистрированы в соответствующей документации, с указанием данных пациента, дозы, пути введения и тому подобное.

Особое внимание уделяют соблюдению соответствующих требований в помещениях, где персонал разводит препараты: это не только физические санитарно-гигиенические требования, но и наличие ламинарной камеры для разведения препаратов, которая содержится в соответствии с требованиями, предъявляемым к ней. Инструкции некоторых стран требуют также шлюзовой системы входа к данному помещению, причем открытие внутренних и наружных дверей не должно быть одномоментным.

Защитная одежда – одно из ключевых средств решения вопроса минимизации вредного воздействия при контакте с цитостатиками. Требованием к защитной одежде является ее низкая биологическая нагрузка или использование одноразовой одежды. Использование хирургических масок не является респираторной защитой, потому что не предотвращает вдыхание испарений антибластомных средств и защищает только от брызг этих препаратов.

При назначении химиотерапевтических препаратов обязательным является уточнение физических параметров, таких как рост и вес пациента, для корректного расчета площади тела и назначения дозы препарата.

Технические особенности

Первичные контейнеры и картонные коробки для транспортировки должны быть разработаны так, чтобы минимизировать риски повреждения. Для флаконов должны использоваться полимерные материалы, пластик или специальное стекло, обернутое в пластик.

Во избежание повреждения первичных контейнеров, производители и перевозчики должны использовать пенопласт или подобный материал. Для препаратов, требующих соблюдения специального температурного режима при транспортировке, необходимо использовать специальные температурные датчики, в идеале цифровые, которые постоянно контролируют температуру.

Персонал, отвечающий за транспортировку и хранение цитотоксических препаратов, должен быть проинструктирован о потенциальной опасности, знать процедуру устранения ошибок. О внештатной ситуации на любых этапах персонал должен информировать соответствующие инстанции.

При подготовке к приготовлению препарата необходимо соблюдать сообщения в листке врачебных назначений, прочитать инструкцию к назначенным препаратам, проверить сроки годности и состояние ампулы или флакона этого препарата.

При разведении препарата необходимо избегать прямого открывания флаконов, то есть следует использовать закрытые системы для разведения этих препаратов.

Существуют также различные инфузионные пакеты, при использовании которых канюля защищается от контакта с внешней средой с обоих концов.

Важным техническим моментом является необходимость держать флакон крышкой вниз и высасывать препарат без давления или с образованием небольшого вакуума. Такая техника аспирации концентрированного раствора с созданием частичного вакуума позволяет избежать избыточного давления на флакон с цитостатическим препаратом, который может вызвать утечку жидкости. Следует учитывать, что для забора больших объемов препарата лучше использовать толстые иглы, которые позволяют забирать препарат без использования аспирационной техники. Шприцы, заполненные растворами, должны быть закрыты и соответственно промаркированы.

При хранении и транспортировке приготовленных растворов их следует упаковывать, пытаясь предотвратить повреждение упаковки и загрязнение внешней среды и персонала. Транспортировка должно соответствовать государственным и местным требованиям к перемещению таких веществ.

При соблюдении всех правил и рекомендаций остается вероятность падения или повреждения флакона с раствором. Каждый работник медицинского учреждения должен знать, что делать в ситуации контакта препарата с кожей или слизистой оболочкой. При попадании цитостатиков на кожу необходимо немедленно промыть кожу большим количеством воды с мылом. Слизистые оболочки необходимо промывать только водой. В случае попадания препарата в глаза их необходимо срочно промыть, после чего обратиться за консультацией к офтальмологу. При попадании препарата на защитную одежду необходимо использовать для его очистки бумажные полотенца. Разбитое стекло следует собирать не руками, а специальными щипцами или инструментами.

Есть три категории специальных устройств для защиты:

  • устройства для защиты флакона / ампулы;
  • устройства для защиты персонала при подготовке препарата
  • устройства для защиты персонала при вводе цитотоксического препарата.

Существуют рекомендации о необходимости пластикового покрытия флакона с препаратом для предотвращения возможности загрязнения вещества. Производители сегодня поставляют противоопухолевые препараты в полиэтиленовой пленке или специальных формируемых пластиковых контейнерах, обеспечивающих защиту от возможных загрязнений или повреждений при транспортировке. Индивидуальная упаковка флаконов / ампул и амортизационный материал обязательны.

Современные исследования показали, что стандартная техника приготовления препарата с использованием шприца и иглы почти во всех случаях приводит к загрязнению. Мероприятием для повышения безопасности персонала на этом этапе является использование на шприцах и иглах соединений типа Luer с максимальным размером отверстия при прокалывании 21 G / 0,8 мм. Рекомендовано также придерживаться методик по предотвращению перепадов давления между внутренней и внешней частями флакона с цитотоксическим препаратом.

Перспективным является использование закрытых систем. Международное общество практикующих онкофармацевтов (ISOPP) называет закрытой системой устройство, которое механически предотвращает попадание элементов окружающей среды в такую ​​систему и позволяет избежать выхода препарата или его паров с такой системы в опасных концентрациях [10].

В последнее время более доступными становятся таргетные препараты, в частности, созданные на фоне моноклональных антител. К этой группе лекарственных средств, пожалуй, нельзя применять критерии токсичности цитостатиков (генотоксичность, канцеротоксичность и т.д.). Логично предположить, что токсические явления, которые наблюдают у пациентов, получающих таргетную терапию (например, кардиотоксичность), могут иметь место и у персонала. Однако до сих пор нет методов оценки экспозиции медицинских работников к таргетным средствам, а также обоснованных методов безопасного обращения с ними.

Для препаратов, требующих соблюдения специального температурного режима при транспортировке, необходимо использовать специальные температурные датчики.

Выводы

Принцип Рrimum non nocere диктует необходимость постоянного совершенствования и поиска путей минимизации ошибок, которые могут нанести вред пациенту. Большинство медицинских ошибок связаны с большой нагрузкой на персонал, недостаточным вниманием врачей к оформлению плана лечения и заполнения рецептурных бланков, а также с нехваткой технического оснащения. Залогом минимизации ошибок является упрощение и стандартизация процесса назначения химиотерапии, повышение внимания врачей к надлежащего оформления документации.

Современные условия онкологических учреждений не позволяют полностью избежать попадания противоопухолевых средств в производственную среду. Это обуславливает важность таких мероприятий, как оснащение лечебных учреждений биологически безопасными помещениями для работы с цитостатиками, налаживание административного контроля и формирование у работников осознания необходимости пользования средствами индивидуальной защиты и выполнения правил техники безопасности. Перспективным путем также является централизованное приготовление растворов лекарственных средств, использование закрытых систем их транспортировки и утилизации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы:

  1. Serrano-Fabia A., Albert-Mari A., Almenar-Cubells D. et al. Multidisciplinary system for detecting medication errors in antineoplastic chemotherapy // J. Oncol. Pharm. Pract. – 2010. – 16(2). – 105-12.
  2. Ranchon F., Salles G., Spath H.M. et al. Chemotherapeutic errors in hospitalized cancer patients: attributable damage and extra costs // BMC Cancer. – 2011. – 8(11). – 478.
  3. Hemminki K., Kyyronen Р., Lindbohm M.-L. Spontaneous abortions and malformations in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs, and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome // Journal of Epidemiology and Community Health. – 1985. – 39. – 141-147.
  4. McAbee R.R., Gallucci B.J., Checkoway H. Adverse reproductive outcomes and occupational exposures among nurses: an investigation of multiple hazardous exposures // AAOHN J. – 1993. – 41(3). – 110-119.
  5. Hines А. Network Pharmacist. Network Guidance for Ensuring Safety and Quality of Chemotherapy Services Version 4.0. – 2016.
  6. Administration оf Cancer Chemotherapy. Cancer Care Nova Scotia. – 2011.
  7. Grampians Integrated Cancer Service. Clinical Guidelines for the Administration of Oral Chemotherapy Agents in the Community Setting.
  8. Тюляндин С.А., Самойленко И.В., Измерова Н.И. и др. Руководство для медицинского персонала по безопасному обращению с противоопухолевыми препаратами. – 2012.
  9. Kim G.R., Chen A.R., Arceci R.J. et al. Error reduction in pediatric chemotherapy: computerized order entry and failure modes and effects analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 2006. – 160(5). – 495-8.
  10. ISOPP Standards of Practice Safe Handling of Cytotoxics // J. Oncol. Pharm. Pract. – 2007. –13. – 1-81.

Авторы:

  • Зотов Алексей Сергеевич, доцент кафедры онкологии, кандидат медицинских наук, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина.
  • Самусева Анастасия Андреевна, старший лаборант кафедры онкологии, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, бульв. Т. Шевченко, 13, г. Киев, Украина. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина.
Автор: Журнал для врачей, Которые практикуют – «Практическая онкология», Том 2, № 1, 2019


Зарегистрируйтесь для того чтобы оценить и использовать все преимущества сервиса «Хемотека».
зарегистрироваться