Основной метод лечения рака – хирургическое вмешательство. При этом очень часто приходится прибегать к высокоинвазивным операциям, что нередко становится причиной послеоперационных осложнений и летального исхода.
Чтобы определить различия в показателях послеоперационных осложнений и смертности в странах с разным уровнем доходов, было проведено перспективное международное когортное исследование.
Объект исследования
В исследовании приняли участие пациенты, которым в период с 1 апреля 2018 года по 31 января 2019 года под общей или нейроаксиальной (эпидуральной, региональной, спинномозговой) анестезией делали открытые и минимально инвазивные (лапароскопические, роботизированные) операции по поводу первичного рака желудка, толстого кишечника и молочной железы. Эти 3 вида рака были выбраны в приоритетном порядке в связи с их глобальной распространенностью, возможностью хирургического излечения и высокой смертностью.
Исследователи зарегистрировали всех пациентов (16 838 человек), которым было рекомендовано хирургическое лечение в связи с подозрением на рак. В последствии были исключены больные (880 человек), которым установили неонкологический диагноз, у которых рак рецидивировал и которым делали операции без разрезов кожи. Не учитывались и пациенты, которым предоставлялась нехирургическая помощь.
В результате для проведения исследования было отобрано 15 958 пациентов из 82 стран (30 в Европе, 22 в Африке, 17 в Азии, 6 в Южной Америке, 5 в Северной Америке, 2 в Океании) и 428 больниц. Из них 9106 пациентов (57%) из 31 страны (241 больница) с высоким уровнем дохода, 2721 пациент (17%) с 23 стран (81 больница) со средним уровнем дохода, 4131 пациент (26%) с 28 стран (106 больниц) с низким уровнем доходов. Из них 8407 пациентов перенесли операцию по поводу онкологии молочной железы, 6315 в связи с колоректальным раком и 1337 по поводу злокачественных опухолей в желудке.
Исследователи учитывали около 100 показателей, включая:
- вид и стадию рака;
- возраст и пол пациентов;
- индекс массы тела;
- состояние работоспособности;
- статус курения;
- присутствие других заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ);
- наличие предоперационной перфорации или непроходимости;
- тип операции (плановая, экстренная);
- цель хирургии (лечебная, паллиативная);
- методы лечения;
- оперативный доступ (открытый, минимально инвазивный).
При этом пациенты со стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) были моложе, имели меньший вес и меньше сопутствующих заболеваний сравнительно с больными со стран с высоким уровнем дохода.
При описании качества онкологической помощи использовались вторичные показатели результатов:
- все виды осложнений, возникшие в 30-дневный период;
- незапланированные повторные операции, выполненные в течение 30 дней;
- незапланированные повторные госпитализации;
- специфические осложнения, включая серому (для рака молочной железы) и утечку анастомоза (для колоректального и желудочного рака);
- инфицирование хирургического участка;
- послеоперационные кровотечения;
- образование абсцессов;
- способы оказания медицинской помощи.
Во время анализа особое внимание уделялось взаимосвязи между экономическим развитием государства (по уровню доходов населения), серьезными осложнениями на протяжении 30 дней после операции и смертностью.
Результаты
Исследователи не обнаружили существенной связи между стадией рака и операционным риском, а также между факторами пациента (возрастом, индексом массы тела, состоянием работоспособности), методами лечения и осложнениями. Послеоперационные осложнения в основном были аналогичны (кровотечения, инфекции) для различных типов рака и для стран с разным уровнем доходов. Не было замечено отличий и по частоте возникновения осложнений.
В то же время была выявлена более высокая послеоперационная смертность в странах СНСД.
|
Тип рака |
Количество умерших в странах с низким уровнем доходов |
Количество умерших в странах со средним уровнем доходов |
Количество умерших в странах с высоким уровнем доходов |
|
Колоректальный |
63 [7%] из 905 |
47 [4%] из 1102 |
94 [2%] из 4142 |
|
Желудочный |
33 [10·11%] из 326 |
27 [3·4%] из 702 |
|
При колоректальном раке 30-дневная смертность в странах со средним уровнем доходов вдвое выше, чем в богатых государствах, в странах с низким уровнем доходов в 4,59 раз выше. При раке желудка «множитель» для бедных стран равен 3,72. Исключение – рак желудка IV стадии, при котором высокая смертность характерна для всех стран.
Среди пациентов с раком молочной железы существенных различий для государств с разными уровнями доходов не обнаружили.
В чем причина
На первый взгляд вывод очевиден: основная причина высокой смертности – низкое качество хирургической помощи в бедных странах и отсутствие специфических методов терапии. В действительности, это не так. Хотя этот фактор также оказывает определенное влияние, но он не является решающим.
Первостепенное значение (оценено в 60%) имеет поздняя диагностика заболевания. В странах СНСД более чем в половине случаев выявляли запущенные формы рака. Еще один важный фактор – низкий уровень послеоперационного ухода в странах СНСД, включая плохой доступ к инфраструктуре (послеоперационному мониторингу, реабилитации, экстренной визуализации, интенсивной терапии), из-за чего не все пациенты могут получить неотложную помощь.
В больницах СНСД, в которых присутствует инфраструктура послеоперационного ухода, 30-дневная смертность (7-10 смертей на 100 осложнений) сравнима со смертностью для государств с высоким доходом (5-8 смертей на 100 осложнений).
Выводы
Чтобы повысить качество хирургического лечения, важное внимание следует уделить спасению пациентов, у которых возникли серьезные послеоперационные осложнения.
Необходимо не только свести к минимуму риск осложнений, но и уметь своевременно распознавать и устранять их, что позволит существенно уменьшить смертность. Поэтому политики всего мира должны направить инвестиции не только на раннюю диагностику и лечение рака, но и на совершенствование инфраструктуры для послеоперационного ухода.
Ученые заявили, что в дальнейшем исследование будет расширено. Планируется охватить другие виды рака и долгосрочные результаты, а также проанализировать различия в показателях для медицинских учреждений, имеющих отделения интенсивной терапии и оборудование для компьютерной томографии, и для больниц, в которых эти инфраструктуры отсутствуют. Также следует учесть, что многие пациенты не могут получать необходимое лечение из-за необходимости высоких финансовых затрат.
Примечание!
Информация, размещенная в этом материале, предоставляется в ознакомительных целях. Установление показаний к лечению и назначение противоопухолевых препаратов может делать исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!