Сотні тисяч хворих, які стикаються з діагнозом «рак», покладають великі надії на сучасні методи лікування та медикаментозне в тому числі. Наскільки просунулась наука в лікуванні онкологічних захворювань у ХХІ столітті, – редакція «Приватний лікар» розмовляє з авторитетним ученим, лікарем-онкологом із величезним досвідом у практичній охороні здоров’я, професором Олексієм Олексійовичем Ковальовим.
ПЛ: Олексію Олексійовичу, синтез нових протипухлинних засобів значно розширив можливості лікування раку. Про які досягнення медикаментозної терапії початку ХХІ століття в онкології можна говорити сьогодні?
Олексій Олексійович Ковальов: Можна сказати однозначно, що цитостатики є продуктом минулого століття. Всі 6 груп хіміотерапевтичних препаратів, які нам відомі на сьогоднішній день, були відкриті у XX столітті. У XXI столітті онкологія пішла шляхом розвитку таргетної та імунної терапії.
Це пов’язано з глибшими знаннями про канцерогенез, отриманими нами на початку 2000-х років – так званої постгеномної ери. У цей час було описано фундаментальні ознаки ракової клітини, вивчено роль онкогенів та генів-супресорів, нарешті зрозуміло механізми взаємовідносин злоякісної пухлини та імунної системи.
Коли виникла таргетна терапія, ми покладали на неї великі надії. Онкологи та пацієнти побачили, що ці препарати дійсно здатні демонструвати разючі результати при деяких видах пухлин, проте потім виявилося, що вони дозволяють допомогти далеко не всім хворим. На жаль, до таргетних препаратів також розвивається резистентність, та їх клінічний ефект виявляється короткочасним та обмеженим.
Нова імунотерапія вважається перспективним напрямом сучасної онкології. Як виявилося, імунна система людини може стимулювати, так і блокувати канцерогенез. Це дуже складний механізм. Мішенню для імунотерапії є імунні клітини, що інфільтрують строму пухлини, її мікрооточення. Нові моноклональні антитіла активують Т-лімфоцити (їх називають «піхотинцями імунної системи»), що дозволяє розпізнавати та елімінувати клітини раку.
Чи відмовилися ми у ХХІ столітті від класичної хіміотерапії? Ні, тому що часто цитостатики діють синергічно з таргетними та імунними препаратами, що посилює ефект протипухлинного впливу. Крім того, для великої частини онкологічних хворих ні таргетна, ні імунна терапія не застосовні з багатьох причин (далеко не у всіх ракових клітинах є активні мутації, що є мішенями для нових препаратів, і не всі злоякісні пухлини є імунозалежними).
Однак загалом, завдяки новому підходу, деякі види неоплазій (лімфоми, герміногенні пухлини) вдалося перемогти повністю, за деяких раків досягнуто суттєвого збільшення виживання.
За розробку молекулярних машин, що дозволяють розрізати та зшивати внутрішньоклітинну ДНК, вже отримано Нобелівські премії. Активно розвивається «невидима» хірургія – операції через природні отвори, у тому числі і робот-асистовані трансоральні операції при раку ротової порожнини та гортані.
ПЛ: Яка роль сучасної хірургії та променевої терапії у лікуванні злоякісних пухлин?
Олексій Олексійович Ковальов: І хірургічні та променеві методи лікування є частиною комбінованої стратегії лікування пухлин. Обидва методи, поряд з лікарською терапією раку, активно розвиваються. У постгеномній постіндустріальній інформаційній ері, до якої увійшла сучасна цивілізація, різко змінилися методи оперативного лікування. На зміну старої хірургії Холстеда, Більрота і Кохера, яку ми добре опанували в минулому столітті, прийшли мініінвазивні, лапароскопічні та робот-асистовані втручання, флуоресцентні білки, що дозволяють визначати молекулярно чистий край резекції, 3D молекулярні машини. Це не теорія та не фантазії. Наприклад, за розробку молекулярних машин, що дозволяють розрізати та зшивати внутрішньоклітинну ДНК, вже отримано Нобелівські премії. Активно розвивається «невидима» хірургія – операції через природні отвори, у тому числі і робот-асистовані трансоральні операції при раку ротової порожнини та гортані.
Але загалом ми маємо визнати, що «стара» (як її називають, дідуся) хірургія підійшла до меж своїх можливостей. Далі покращити результати виживання за рахунок резекції органів неможливо. Сподіватися, що ми вилікуємо хворих від раку за допомогою скальпеля, вже не доводиться, хоча й сьогодні видалення пухлини залишається основним методом лікування на ранніх стадіях її розвитку. Причина невдач при використанні локальних методів впливу (операція, променева терапія) лежить в особливостях біології раку, який починає метастазувати задовго до появи клінічних симптомів захворювання та здебільшого у момент первинного діагнозу є вже системною хворобою.
Ідеологія «лікувати не хворобу, а хворого» дуже приваблива та актуальна. Шлях індивідуально підібраного лікування для пацієнта є найправильнішим, а в онкології, мабуть, єдиним.
ПЛ: Ми часто говоримо про персоналізований підхід в онкології. Який сенс сьогодні вкладають у це поняття?
Олексій Олексійович Ковальов: Ідеологія «лікувати не хворобу, а хворого» дуже приваблива та актуальна. Шлях індивідуально підібраного лікування для пацієнта є найправильнішим, а в онкології, мабуть, єдиним.
Ось один із прикладів. У 2006 році препарат Ірес (гефітініб) активно вивчався в клінічному дослідженні для визначення його ефективності у хворих на недрібноклітинний рак легені. Дослідження достроково припинили, оскільки користь від препарату не була отримана. Тільки завдяки ретроспективному аналізу встановили, що в деяких хворих гефітиніб викликав повну регресію пухлини, що залежало від наявності клітин мутацій гена EGFR. Це стало одним із перших доказів ефективності персоніфікованого підходу в онкології, заснованого на виявленні драйверної онкогенної мутації.
Щоправда, потім у хворих, що відповіли на прийом гефітинібу, розвивалася резистентність до препарату, що залежало від появи нової мутації – Е790М. Проти неї було створено ефективний інгібітор тирозинкінази наступного покоління осимертиніб. Проте зараз вивчається така проблема – резистентність ракових клітин до цього препарату. Причому резистентність необов’язково залежить від наявності нових мутацій, але може викликатися негенетичними причинами (роль мікрооточення, роль імунної системи тощо).
Одна з проблем полягає в тому, що при дослідженні раку наукова спільнота упускає щось принципово важливе і досі не має переконливого пояснення причин розвитку цього захворювання.
Послідовники концепції соматичних мутацій вважають, що рак – це заколот окремих клітин проти власного організму, а причиною повстання є зміни в геномі. Їхні опоненти розглядають пухлину як наслідок порушень зв'язків між клітинами в межах т.з. функціональної тканинної одиниці та пояснюють процес канцерогенезу ушкодженням усієї складної системи. Я думаю, це правильніший підхід, заснований на принципах системної біології.
Проте всі згодні, що рак є результатом комбінації різних факторів – еволюції, спадковості, впливу на людину довкілля, спосіб життя та випадковість. Роль останнього фактора не менш важлива, ніж решта.
Не означає, що генетика, молекулярна біологія й імунологія не зробили значний внесок у розуміння біології раку. Просто системний підхід дозволяє поєднати всі існуючі теорії канцерогенезу в єдину концепцію.
Минулий вік і початок нинішнього з наукового погляду – це час «царювання» геному. Новий погляд на рак як складну систему, що виникає, відводить нас від геноцентричного підходу, який протягом останньої половини минулого століття був переважаючою теорією в онкології.
Досвід людської цивілізації свідчить, що помилки можуть бути дуже стійкими і дослідникам часто важко, а то й неможливо відмовитись від своїх наукових теорій та гіпотез, які створювалися десятиліттями або навіть століттями. Як сказав британський економіст Джон Кейнс: «Труднощі не в тому, щоб сприймати нові ідеї, а в тому, щоб вчасно уникнути старих». Для побудови правильних концепцій в онкології це обов’язково треба зробити якнайшвидше. Ще Парацельс говорив, що «хвороба не може пристосовуватися до знань лікаря».
Так чи інакше, поняття персоніфікованого лікування раку, засноване на досягненнях системної біології, постійно уточнюватиметься, і не факт, що персоніфікація ґрунтуватиметься лише на даних молекулярно-генетичного профілювання пухлини.
Рак є результатом комбінації різних факторів – еволюції, спадковості, впливу на людину довкілля, спосіб життя та випадковість. Роль останнього фактора не менш важлива, ніж решта.
ПЛ: Олексію Олексійовичу, хотілося б почути від вас, які все-таки перспективи розвитку онкології в Україні – нехай не на 100, а хоча б на найближчі 5 років…
Олексій Олексійович Ковальов: Я ніколи не відчував спокуси передбачити майбутнє, розуміючи, що це завдання нездійсненне. Проте, відповідаючи на ваше запитання, можу поділитися радісною новиною, до якої безпосередньо маю відношення. Йдеться не про 5-річні перспективи, а про новий метод протипухлинного лікування, який стане доступним в Україні вже нинішнього 2021 року. Цей метод називається електрохіміотерапією (електропорацією).
Новий метод локальної абляції пухлини поєднує внутрішньовенне введення цитостатиків (наприклад, цисплатину або блеоміцину) з впливом на ракові клітини постійних електричних струмів з надзвичайно короткими та інтенсивними імпульсами (8 наноімпульсів тривалістю 100 мікросекунд).
Електричне поле у тканинах створюється за допомогою спеціального приладу (генератора) та електродів, які пункційно імплантують у пухлину. Залежно від глибини її розташування (поверхнева чи вісцеральна) електроди можуть мати різну форму та довжину.
Ще в 1960-ті роки було відомо, що під впливом зовнішнього електричного поля в клітинних мембранах з’являються тимчасові отвори – мікроперфорації, які можна використовувати для електроперенесення різних ліків, молекул та генів усередину клітин.
Таким чином, в електрохіміотерапії одночасно використовуються два принципи протипухлинного впливу – фізичний та хімічний. На відміну від радіочастотної, мікрохвильової або лазерної абляції, при яких тканини руйнуються в результаті високих температур з утворенням зони коагуляційного некрозу, метод електропорації не пов’язаний з термічним впливом, є безпечнішим, і його можна використовувати в різних клінічних ситуаціях.
Застосування електричних імпульсів викликає тимчасові структурні зміни у мембранах пухлинних клітин. Це дозволяє гідрофільним препаратам (хіміотерапевтичним цитостатикам) проникати у клітини у великій кількості та впливати на точки-мішені тривалий час. Завдяки цьому механізму цитостатики блеоміцин і цисплатин стають більш ефективними при дуже низьких кумулятивних дозах, за яких їх протипухлинний ефект зазвичай не виявляється. Ракові клітини під час цієї дії гинуть внаслідок апоптозу, і пухлина може бути повністю знищена.
Під час електрохіміотерапії активуються Т-лімфоцити, які можуть ушкоджувати ракові клітини поза зоною впливу електродів. Електропорація має також антиангіогенні властивості.
Для європейської медицини це зовсім новий метод. За останні 20 років електрохіміотерапія довела свою ефективність при лікуванні поверхневих та глибоких пухлин шкіри, слизових та вісцеральних органів, незалежно від гістології та їх розташування. Протоколи для стандартних операцій за допомогою електрохіміотерапії вперше було опубліковано у Євросоюзі ще у 2006 році.
Наукові досягнення шведської компанії Scandinavian ChemoTech AB за останні роки суттєво просунулися вперед. В обладнанні IQWaveTM реалізовано більш сучасну технологію створення електричного поля, і тому режими електрохіміотерапії D-EECT дозволяють руйнувати пухлину саме за рахунок хімічної електропорації, а не за рахунок електричного некрозу тканин шкіри, слизових та паренхіми вісцеральних органів.
Динамічна електропосилена хіміотерапія (D-EECT) є безпечним, простим та ефективним клінічним методом, спрямованим на лікування великих пухлинних мас. Цей метод відкриває новий напрямок та створює хороші перспективи у лікуванні неоперабельних, хіміорезистентних та радіорезистентних пухлин.
Метод електрохіміотерапії вже зареєстрований в Україні та незабаром дозволить покращити лікування пацієнтів зі складними пухлинами різних локалізацій – шкіри, порожнини рота, молочної залози та багатьох раків вісцеральних локалізацій. Хворі в нашій клініці з нетерпінням на нього чекають.
ПЛ: Олексію Олексійовичу, редакції журналу відомо, що протягом останніх двох років ви видали три книги, які дуже добре були сприйняті онкологами нашої країни. Чи збираєтесь ви продовжити науково-літературну діяльність?
Олексій Олексійович Ковальов: Дякую, мені дуже приємно. Справді, у 2019-2020 роках я видав три книги: «Симптоматична та підтримуюча терапія в онкології», «Синдром портальної гіпертензії» та разом із професором Т.В. Святенко «Шкірні ускладнення терапії раку». Зараз у друкарні знаходиться ще одна книга, написана мною не лише для медичної аудиторії, а й для читачів, не посвячених у таємниці нашої професії. Вона називається «Цивілізація та рак: чи є шанс у багатоклітинних. Хроніки головної хвороби».
Це книга про історію лікування раку, але вона не є енциклопедією з хронологічним переліком фактів, дат та імен у супроводі спеціальних термінів. Мені було цікаво написати історію головної хвороби сучасного суспільства, яка виникла на тлі розвитку людської цивілізації – від верхнього палеоліту через давні віки та темне середньовіччя до наших днів. А закінчується книга там, де розпочинається майбутнє онкології.
Ще академік М.М. Петров якось сказав: «Розкажіть людям про рак, і вони перестануть його боятися». Саме це я спробував зробити.
Метод електрохіміотерапії вже зареєстрований в Україні і незабаром дозволить покращити лікування пацієнтів зі складними пухлинами різних локалізацій – шкіри, порожнини рота, молочної залози та багатьох раків вісцеральних локалізацій. Хворі в нашій клініці з нетерпінням на нього чекають.
ВІД РЕДАКЦІЇ
Винайдена у XX столітті та вдосконалена хіміотерапія в комплексі з іншими методами залишається ефективним та широко застосовуваним засобом лікування онкологічних захворювань у XXI столітті.
Перший і поки що єдиний в Україні онкофармацевтичний сервіс Хемотека, нагороджений у 2019 році державною премією за якість продукції, дає можливість забезпечити пацієнтам належне персоніфіковане та доступне хіміотерапевтичне лікування.
Хемотека являє собою інноваційний хіміотерапевтичний компаундинговий центр, де здійснюється екстемпоральне приготування розчинів протипухлинних препаратів для конкретного пацієнта за індивідуальним рецептом лікаря – відповідно до індивідуальних особливостей пацієнтів та підібраного для кожного дозування, що дозволяє досягти максимального ефекту та мінімізувати ризик побічних реакцій.
Унікальні ультрасучасні лабораторії з високоточним обладнанням та технологіями відповідно до правил GPP (Належної аптечної практики) гарантують високу якість та підвищену безпеку препаратів. Для виготовлення лікарських засобів використовуються тільки зареєстровані в Україні субстанції.
Хемотека також забезпечує якість та безпеку препаратів при їх транспортуванні з дотриманням усіх необхідних вимог щодо зберігання та перевезення.
Гуманна цінова політика Хемотеки робить лікування раку доступним для багатьох категорій пацієнтів.
Прилад для електрохіміотерапії (електропорації) IQWaveTM компанії Scandinavian ChemoTech AB вже цього року буде доступним в Україні.
Матеріал був опублікований у медичному бізнес-журналі «Приватний лікар», №6 (52) 2021. Рубрика «Інновації в лікуванні».